多数恶性肿瘤需要进行系统淋巴结清扫术，但在肾细胞癌上仍有争议。近期在Journal of Urology杂志上发表了针对淋巴结清扫最可能获益的高危肾癌患者的研究，但结果令人失望，淋巴结清扫未能带来OS或DFS的获益。

        背景

        多数泌尿系肿瘤如前列腺癌、膀胱癌和阴茎癌临床淋巴结阴性仍需进行系统淋巴结清扫，但淋巴结清扫在肾细胞癌(RCC)中的价值还不明确。目前指南建议是临床怀疑淋巴结阳性的患者可行淋巴结清扫术。回顾性研究对高危RCC患者行淋巴结清扫的结论是相互矛盾的。EORTC 30881试验是针对淋巴结清扫唯一的研究，结论是临床淋巴结阴性(cN0)患者淋巴结清扫无获益，但该研究纳入多为低中危RCC，病理淋巴结阳性(pN+)率低仅为4%，但该研究不代表整体人群，仍需进一步研究淋巴结清扫真正获益的人群。

        高危RCC是否需要辅助治疗还有争议，S-TRAC研究和ASSURE研究抗血管生成的小分子药物可延长DFS但OS无获差异。既然辅助治疗目的是消除微小转移灶，可疑淋巴结阳性患者可能是淋巴结清扫术最获益的人群。二次分析ASSURE研究，评估淋巴结清扫在高危完全切除RCC的作用。首要目的是淋巴结清扫能否延长OS，次要终点是淋巴结清扫对DFS的影响。

        方法

        ARRURE研究为索拉非尼或舒尼替尼对比安慰剂辅助治疗预后差RCC的研究。将肾切除术后的高危RCC患者1:1：1随机分入索拉非尼组、舒尼替尼组或安慰剂组。高危RCC定义为pT1b G3~4N0或任意T任意N+。对临床淋巴结阳性患者行淋巴结清扫术。首要研究终点为OS，次要终点为DFS、淋巴结清扫影响因素和手术并发症。

        结果

        1. ASSRUE研究

        纳入患者1943例，行肾切除术1942例，行淋巴结清扫术701例(36.1%)。中位淋巴结清扫个数为3个，行淋巴结清扫术患者病理淋巴结阳性率为23.4%(n=164)。cN+较cN-患者淋巴结清扫率更高(99.4%对比30.4%，P<.001)，仅有10例(1.98%)cN-患者淋巴结病理阳性。仅1例cN+患者无法行淋巴结清扫。两组间手术并发症无差别(14.2%对比13.4%，P=0.63)。

        2. 行淋巴结清扫术患者特点：

        行根治性肾切除术占94.5%，开放手术占57.2%，淋巴结清扫组和未清扫组在医疗机构、手术类型(根治性或部分肾切除术)、手术方式(开放或腹腔镜)、是否身上腺切除(P<0.05)有差异，但两组手术切缘阳性率无差别(9.1%对比8.0%,P=0.27)。

        3. 生存分析

        在调整危险分层、治疗、分级、分期、性别、年龄、体力评分、诊断时症状、LDH水平、贫血、组织和手术类型，中位随访67.9个月，淋巴结清扫与OS无关(HR1.14，P=0.20)，与DFS差有关(HR1.27，P=0.001)，见下图。

        在pN+亚组，5年生存率舒尼替尼(45.7%，P=0.113)或索拉非尼(63.7%，P=0.981)较安慰剂无差异。在pN+亚组，索拉非尼与安慰剂比较中位DFS无差异，但舒尼替尼较安慰剂DFS更差。

        结论

        对局部高危肾细胞癌，手术中行淋巴结清扫无获益。

        点评

        该研究结果令人失望，在完全切除的高危RCC患者中淋巴结清扫不能带来生存获益。理论上，对pN+患者接受淋巴结清扫是最有可能获益的人群，但结果并非如此。目前，临床上对于cN+患者普遍进展淋巴结清扫，而对于cN0患者不作为常规。尽管淋巴结清扫不能延长生存，但可提供分期信息。该研究淋巴结清扫没有增加手术并发症的发生，但对于临床可疑结节，首先要考虑手术风险再行淋巴结清扫，因为生存获益有限。

        原始出处：

        Ristau, Benjamin T. et al.Retroperitoneal Lymphadenectomy for High Risk, Nonmetastatic Renal Cell Carcinoma: An Analysis of the ASSURE (ECOG-ACRIN 2805) Adjuvant Trial.The Journal of Urology, Jan 2018.