白内障摘除手术是近20年发展最快、占有比例最高的内眼手术。以微小切口超声乳化技术为核心的白内障摘除手术方式不仅在常规手术中发挥着巨大的作用，也越来越多地应用于各种复杂病例的白内障摘除手术[1]。随着玻璃体切除手术技术的快速发展和逐步普及，临床上无玻璃体眼白内障患者明显增多。无玻璃体眼白内障的临床表现由于与玻璃体视网膜病变的术式、术后时间、原发病等因素密切相关[2]，故个体差异较大，病情复杂。手术治疗无玻璃体眼白内障目前临床仅有回顾性或分散病例的观察研究报道，其中更多的是术者的个人临床经验小结[3,4,5]，尚缺乏大样本、前瞻性的临床研究结果作为强有力的循证医学证据，指导临床规范治疗此类患者。在实际工作中，部分术者将无玻璃体眼白内障摘除手术的个例成功经验当成普遍规律，而忽视无玻璃体眼白内障摘除手术的复杂性，导致发生一些意想不到的手术风险，增加了术者和患者双方的负担。

此外，部分严重的玻璃体视网膜病变患者在玻璃体切除手术后视力不理想，从患者角度而言存在两种倾向。一种倾向是在玻璃体切除手术后急于行白内障摘除手术，以期尽快提高视力。而此类患者在玻璃体切除手术后往往需要更长的手术恢复期，并且即使行白内障摘除手术，改善视力的可能性也不大。另一种倾向是因玻璃体切除手术后视力差，故对患眼的视力提高不抱希望，拖延白内障治疗，导致无玻璃体眼多合并硬核白内障，给白内障摘除手术增加了难度和风险。

基于医患双方存在的这些误区，充分认识和重视无玻璃体眼白内障摘除手术的复杂性非常必要。

一、充分认识无玻璃体眼白内障的个体化特征

玻璃体切除手术是一个笼统的称谓。患者之所以接受玻璃体切除手术，其原因不尽相同，术式也因人而异。对于部分复杂性玻璃体视网膜病变患者，玻璃体切除手术可能采用了断膜、激光、重水、气液交换或硅油填充等多种不同方法，从而导致了无玻璃体眼白内障的多样化临床表现。此外，玻璃体切除手术后白内障的发生及进展速度、类型以及原发病的治疗效果也千差万别，而白内障摘除手术的间隔时间可能对手术本身及组织修复产生一定影响，故何时适宜进行白内障摘除手术也是临床面临的重要问题。同时还应该清楚地认识到，无玻璃体眼白内障摘除手术的目的一方面是为了改善视力，另一方面也是为了满足观察眼底或进一步治疗玻璃体视网膜病变的需要，而对于部分无玻璃体眼白内障患者而言有时后者更为重要。

正是由于无玻璃体眼白内障患者的眼部情况较为复杂，故无玻璃体眼白内障摘除手术有别于常规白内障摘除手术。因此，应强调术者在术前对患者进行详细的病史采集和眼科检查尤为重要，其中散大瞳孔检查必不可少。在全面细致的术前检查基础上进行手术评估，包括确定白内障摘除手术的目的及手术时机、预后、手术方案等。还须与患者及其家属沟通，使其了解手术方案的具体过程。同时，对麻醉方式、切口选择、是否建立玻璃体腔液体灌注、白内障摘除术式以及IOL的选择等进行设计。只有充分认清此类患者的个体化临床特性，才能在临床工作中形成适合于不同患者的个体化治疗方案，从而最大限度获得理想的治疗效果。

二、无玻璃体眼白内障摘除手术的特殊性

目前，超声乳化白内障吸除术已成为白内障摘除手术的常规术式。在无玻璃体眼白内障摘除手术时，除了针对晶状体核硬度进行超声能量调整外，更应对液流系统的参数进行调整，包括是否建立玻璃体腔液体灌注，防止眼压过低甚至眼球塌陷，减轻或避免发生灌注偏离综合征等[6,7]。同时还应注意到，即使超声乳化白内障吸除手术具有很多优势，但也有部分患者更适合行囊外白内障摘除以减轻手术损伤。无玻璃体眼白内障的晶状体悬韧带往往较为脆弱，甚至已经存在部分断裂，在超声乳化白内障吸除术中须尽可能避免对囊袋和悬韧带造成过大张力，以免出现手术并发症。由于缺乏玻璃体的支撑和缓冲，一旦术中发生晶状体或晶状体核脱位，其将即刻"沉底" ，可能造成视网膜损伤，同时也增加了手术的难度。对于硅油填充眼的白内障摘除手术，由于硅油具有表面张力大且密度小于水的特性，故术中应特别注意维持前房深度和眼压的稳定。

为了尽可能减轻白内障摘除术对业已脆弱的晶状体悬韧带的损伤，无论是行囊外白内障摘除术还是超声乳化白内障吸除术，均应根据晶状体核的大小和拟植入的IOL光学部直径做尽可能大的前囊膜连续环形撕开。前囊膜连续环形撕囊口大，不仅有利于清除核(囊袋内娩核、囊膜上超声乳化)，也有益于抑制术后囊袋收缩综合征的发生及其程度。此外，无玻璃体眼白内障的晶状体后囊膜混浊比较常见，通常表现为上皮增生型和囊膜下机化型，术中均必须进行后囊膜抛光以恢复后囊膜的透明性。对于无玻璃体眼，术中须在保持一定的眼压情况下抛光后囊膜，可用注吸针头或在黏弹剂填充下用抛光器进行细致抛光，囊膜下的机化可使用撕囊镊撕除。

无玻璃体眼白内障摘除手术的复杂性也体现在一些细节上。例如，目前采用表面麻醉方式基本能保障常规白内障摘除手术顺利进行，因此麻醉方式的选择意义并不大。然而，无玻璃体眼白内障摘除手术患者经历过1次或数次眼科手术，相对而言精神较为紧张，对麻醉药物不敏感，可能出现表面麻醉无法达到理想的手术麻醉效果，导致术中患者配合欠佳影响手术顺利进行的情况。对于经历过多次玻璃体切除手术或合并小瞳孔、悬韧带异常等复杂情况的无玻璃体眼，往往需要采用球周或球后麻醉方式甚至全身麻醉方式行白内障摘除手术。

同样的，强调无玻璃体眼白内障摘除手术切口的选择也是基于此类患者的个体化特性，尤其是在透明角膜切口已经成为超声乳化白内障吸除术常规切口的情形下。在无玻璃体眼白内障患者中，有些患者需要在去除白内障后行眼底探查甚或行进一步的眼底手术，透明角膜切口可能会对角膜接触镜的放置、手术野产生影响。此外，若术前判断白内障摘除手术中有可能将术式从超声乳化转换为囊外摘除，或无法正常植入IOL，则应选择巩膜隧道切口。巩膜隧道切口具有术源性散光更小的优点，其良好的自闭性也能更好地保证术中眼压的稳定和手术结束时眼压的恢复。

三、IOL度数的测量及选择的复杂性

众所周知，目前采用的各种IOL度数计算公式无论是经验公式还是理论公式，其中的3个参数，即眼轴长度、角膜曲率及前房深度均来自对眼球的生物测量，而眼轴长度更是最为主要的决定因素。临床上，玻璃体视网膜病变患者的眼轴测量较单纯白内障患者更为困难。一方面超声波测量眼轴长度是依据超声波在眼内的传播速率来判定，玻璃体被房水或硅油取代后，眼屈光介质的物理学性能发生相应改变，尤其硅油填充眼，玻璃体腔被黏滞度明显高于玻璃体的硅油填充，必然导致超声波在眼内的传播速率减慢，导致测量值明显高于实际眼轴长度，使超声波测量眼轴长度的数据出现误差。因此，对于硅油填充眼应利用光学测量方法以提高测量的精确度。另一方面，玻璃体视网膜病变本身的组织结构变化，如黄斑部病变所致黄斑区形态不规则、黄斑病变的愈合或进展所致相应的结构改变等，均可降低眼轴长度测量的精确性。同时，严重的黄斑病变患者注视能力降低也增加了出现测量误差的可能性。总体而言，无玻璃体眼白内障摘除手术后的近视漂移程度高于单纯白内障摘除手术患者[8,9]。

不可否认，对于在白内障摘除手术中是否应植入IOL的问题，临床普遍存在一个思维定式，即白内障摘除手术的根本目的是晶状体置换，取出了混浊的晶状体就必须植入IOL。但是，在因玻璃体视网膜病变而接受玻璃体切除手术的患者中，确实部分患者不适合进行一期IOL植入、二期IOL植入或保持无晶状体眼状态可能更有利于眼部相关并发症的防治及远期视力预后。此外，即使是适宜一期IOL植入的无玻璃体眼患者，选择何种IOL也需要基于患者的个体特征进行更多考量，而这需要术者掌握所有IOL的光学和力学性能[10]。在IOL的选择问题上存在一个不容忽视的现象，即患者仅关心价格，术者仅关心屈光度数。实际上IOL的选择还包括IOL的材料、襻的设计、光学部设计及预留屈光度数的设定等方方面面。

应该清醒地认识到，良好的光学居中性是所有类型IOL发挥其设计功能的必要前提，而保证IOL良好居中性的条件包括IOL囊袋内植入、囊袋直径与IOL总长一致、健康的悬韧带，上述条件缺一不可。

如果考虑植入多焦点等功能性IOL，还应确保此类患者具有正常的黄斑功能、眼底原发病稳定及其远期视力预后良好。在实际工作中，可以满足以上条件的无玻璃体眼白内障患者很少。由于多焦点IOL会损失一定的对比度，术后炫光等不适症状较为常见，因此单焦点IOL应是无玻璃体眼白内障患者的常规选择。此外，在选择何种类型IOL时，对制作材料的关注度通常最低，但对于无玻璃体眼白内障患者，此点应予以重视。原因在于无玻璃体眼的玻璃体腔完全被液体替代后，眼内微环境发生改变，尽管目前临床常用的IOL均具有良好的生物相容性，但对于制作材料的选择还是应该认真考虑。文献报道亲水性材料的IOL术后发生混浊的可能性更高，硅胶材料的IOL不适合硅油填充眼已成为临床共识[11,12]。

综上所述，无玻璃体眼白内障的发生发展特性、既往玻璃体视网膜病变及玻璃体切除手术史等，使此类白内障患者具有多样化的个体临床特征，由此导致的眼球组织结构改变增加了术前眼轴生物测量、白内障摘除手术操作及IOL选择等的复杂性，这就要求实施此类复杂白内障摘除手术的术者不仅应具有丰富的白内障摘除手术经验，而且要充分重视无玻璃体眼白内障摘除手术的各方面特性，根据患者的个体特征制定适宜的白内障摘除手术方案，做到"步步心中有数，环环滴水不漏" ，最大限度避免手术并发症的发生，以提高无玻璃体眼白内障患者的手术预后。