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创伤救治需要一气呵成

作者:MedSci 来源:MedSci 梅斯 日期:2017-12-08
导读

         有数据表明,全世界每年有350万人死于各种意外伤害,也就是说平均每10秒就有1人死亡,每年有4000万~6000万人受到不同程度的伤害。这数据让人触目惊心。在我国,每年约有22万人死于交通事故,1600万人发生交通伤。而从创伤救治的成功率来看,发达国家比较高,而发展中国家不尽如人意,非洲国家更不容乐观。这主要缘于创伤中心的建设、创伤救治一体化建设和创伤的预防与欧美发达国家还存在差距。 所以,严重

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        有数据表明,全世界每年有350万人死于各种意外伤害,也就是说平均每10秒就有1人死亡,每年有4000万~6000万人受到不同程度的伤害。这数据让人触目惊心。在我国,每年约有22万人死于交通事故,1600万人发生交通伤。而从创伤救治的成功率来看,发达国家比较高,而发展中国家不尽如人意,非洲国家更不容乐观。这主要缘于创伤中心的建设、创伤救治一体化建设和创伤的预防与欧美发达国家还存在差距。

        所以,严重创伤的救治工作是我们全社会需要思考的问题。我们如何在社会基础设施建设中,前瞻性地给生命留下绿色通道?社会公共资源如何对突发性事件迅速做出反应?如何提高救治的成功率、降低死亡率?如何提高医院综合救治能力?如何发展我国急诊学科?总之,创伤救治涉及院前、院内、院后,创伤救治一体化是我们未来创伤中心建设的方向。

        创伤救治每一阶段都分秒必争

        严重的创伤有“三个死亡高峰”:50%死于现场,一部分死于伤后数小时,一部分死于伤后数周(主要是ICU阶段)。死于现场多见于严重挤压伤引起的窒息、身体离断、心脏破裂等,通过紧急避险教育、交通安全管理,可以减少这些伤害的发生;伤后数小时主要原因是脏器破裂、凶险性大出血;伤后数周多见于严重的感染、多器官功能衰竭。后面两个高峰救治的关键点是在失血阶段,能不能尽早控制止血,逆转失血性休克,减少组织的长期缺血、缺氧;尽早发现重要脏器的破裂,特别是空腔脏器的破裂。如果漏诊了一处损伤,一个生命就可能从我们面前黯然消失。

        创伤救治时间很宝贵,在创伤救治中有“白金十分钟,黄金一小时”的概念。“白金十分钟”,做起来“理想很丰满,现实很骨感”。但“黄金一小时”,我们可以和死神竞速,创伤救治以控制“致死三联征”为目标,严重的创伤合并大出血,往往出现低体温、酸中毒、凝血障碍,三个因素互为因果,相互促进,形成恶性循环。若不及时发现,患者很可能会在24小时内死亡。这都需要我们对院内救治时间窗有清醒的认识。院内术前时间30分钟(这是黄金一小时的一部分时间)要完成下面这些工作:病情评估,静脉通道的建立,必要的术前检查,限制性液体复苏,术前谈话,多学科团队建立,血液制品的使用;然后,将病人送达手术室。

        实施损伤控制性手术时间是30~90分钟,简单有效止血和重要脏器保护、手术时间不能超过90分钟,需要给限制性液体复苏和到达复苏终点留时间。时间一旦延长,术后病死率将急剧上升。进一步复苏、扩容,进一步纠正休克时间须在24小时内完成,尽快到达复苏终点,尽可能恢复生理指标;为计划性再手术创造条件。

        以时间节点管理实现救治一体化

        要实现上述目标,就要以时间节点管理,实现院内救治一体化。

        首先,需要实现团队一体化。由急诊外科、创伤骨科、神经外科、普外科、胸心外科、泌尿外科组成MDT救治团队,人员应固定,能独立开展工作。要有“腔镜+血管外科+介入科+影像科”技术支持团队,其中成员必须有副高以上职称,能独立开展工作,是科室骨干。病区则明确“急诊+急诊手术室+急诊外科病房+TICU”流程,实行收治一体。

        其次,制度流程一体化。需要制定严重创伤病人救治的SOP流程,含院前、院内、手术、输血、复苏、收治、会诊。做到:制度统一、流程一致、启动团队标准阈值一致。要制定严重创伤病人绿色通道制度,规范进入绿色通道病人的标准,检查完成和送到手术室的时间,制定紧急用血制度,保证特别危重病人30分钟内用血、一般危重病人1个小时内用血。建立完善的严重创伤病人救治组织架构:急诊一级、医务处二级、分管院领导三级。有完整的严重创伤病人收治流程图,并有登记随访制度,保证流程的执行。

        第三,实现质量控制一体化。所有重症创伤病人必须完成的创伤评分包括:院前指数PHI,指导院内分诊;格拉哥昏迷评分(GCS);APACHE-Ⅱ手术及进重症监护室的病人必须完善的评分内容包括:简明创伤定级评分AIS、损伤严重程度评分ISS。进入科研的要增加相关评分AP、TRSS、ASCOT、ICISS等,这些评分需要覆盖生理学、解剖学。

        综合评分的目的是进行定量诊断,伤情评估,指导治疗,评估预后,评价诊治水平。规范救治应形成标准的数据库,建立统一的质量控制标准。数据库的建立可以评估院前急救效果、院内救治质量、手术方案的实施、近期远期生存质量分析。通过PDCA来改善我们医院内部的结果,分析不足,优化流程,确定重要的时间节点,合理进行多学科配置,最终设计出合理的救治路径,降低严重创伤的死亡率。

        因此,构建创伤分级救治体系非常重要,以时间节点管理,实现院内救治一体化,可以提高严重创伤的救治率。就在去年,国家卫生计生委、各省市卫生计生委相继出台了相关文件,并出台了国家级及地域创伤中心建设指南,将重症创伤救治重心前移,相信我国创伤救治的春天一定会来临。

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