早期乳腺癌患者经常面临两难的选择：保乳还是切除再造?部分高危患者也需要做出抉择：单纯患侧还是双侧乳房切除?2017年乳腺癌新进展继续医学教育学习班暨乳腺癌多学科病例讨论会于11月17-18日在河北石家庄召开。河北医科大学第四医院耿翠芝教授应《肿瘤瞭望》邀请对早期乳腺癌手术方式若干问题进行解答。

        可切除的早期乳腺癌病变，宜选择保乳还是再造?

        耿翠芝教授：对于可切除早期乳腺癌病变，如果有保乳愿望且符合保乳条件(包括新辅助治疗后)、无保乳禁忌症的患者，建议选择保乳手术。二十世纪世纪八十年代中期，美国NSABP B-06和欧洲的米兰癌症研究所开展的随机对照临床研究结果发现，对于早期乳腺癌局部治疗的方法选择，保乳手术+放疗与乳房切除的生存获益相当，而长达20年的随访也证实两种干预措施在无病生存期、无转移生存期和总生存期上并无差异。

        2016年Lancet Oncology上发表了荷兰的一项临床研究结果，比较早期乳腺癌保乳手术+放疗或乳房全切的患者长期生存差异。为了降低因非乳腺癌死亡信息缺失可能造成的偏倚，研究在纳入人群中评估了10年总生存和乳腺癌特异生存(Breast Cancer-special Survival，无远处转移生存和相对生存)。研究纳入乳腺癌患者病理分期为T1-2，，N0-1，M0;排除原位癌。结果显示，无论是否在统计中对多个混杂因素采取矫正分析，保乳手术+放疗与乳房切除相比，前者的10年总生存优于后者(HR=0.51，调整HR=0.81)。而且这一优势在不同T分期和N分期亚组中仍然存在。

        如果对保乳手术存有顾虑，或者乳房条件(例如：肿瘤与乳房的比例偏大、中央区肿瘤等等)不适宜保乳，或乳房之外的其他条件(例如：妊娠、结缔组织病等)不适宜放疗，则可以考虑乳房切除+重建术。

        新辅助治疗+保乳，如何评估手术切缘?

        耿翠芝教授：对肿瘤较大不适宜保乳的乳腺癌，通过新辅助治疗后，肿瘤明显缩小、分期降级，常可成功实施保乳手术;也是新辅助治疗的主要目标之一。但新辅助治疗后保乳手术是否会增加术后同侧乳房肿瘤复发(IBTR)是被关注的问题。显然保乳手术切缘阴性是减少肿瘤复发的重要因素。

        新辅助治疗后乳腺肿瘤的退缩模式有两种：向心性退缩和非向心性退缩。如果考虑保乳手术，建议术前MRI确定肿瘤退缩模式，术中超声确定手术切缘、冰冻病理确定切缘状况。2015年ASCO对新辅助治疗后保乳手术的切缘要求是：①切除所有可疑病灶及钙化;②切缘病理诊断为正常组织;③没有必要按照治疗前肿瘤范围切除组织。总之，在肿瘤缩小、分期降级的情况下，原则上其保乳的条件和适应证应与早期乳腺癌相同。

        哪些乳腺癌患者需行对侧乳腺预防性切除?

        耿翠芝教授：许多人认为，在同一环境下的两侧乳房会有相类似的疾病结果。一些研究也指出，一侧乳腺癌的患者对侧乳房患癌的几率是非乳腺癌患者的2~4倍，因此建议对侧乳房行预防性切除。然而，2014年，美国华盛顿大学医学院的 Oluwadamilola Motunaryo Fayanju 教授带领团队对现有关单侧乳腺癌患者接受对侧预防性乳房切除术治疗的文献进行了一项 Meta 分析，旨在评价单侧乳腺癌患者接受对侧预防性乳房切除术后是否能提高患者生存率。分析结果表明：接受对侧预防性乳房切除术可降低异时性乳腺癌的发生率，但是并不能提高有患乳腺癌家族史和携带 BRCA 基因的患者生存率。

        2016年Momoh AO等在Ann Surgery发表的研究评估了单侧乳腺癌患者分别接受单侧乳腺切除+重建和双侧乳房切除+重建的术后并发症等问题。该研究发现：对侧预防性乳房切除术联合乳房重建可降低患者焦虑，增加其对再造乳房的满意度。但需要注意，对侧预防性乳房切除术的手术并发症更多，包括出血、血肿、裂开、感染、坏死、瘢痕、植入物异位、泄漏或破裂。这些并发症带来的风险甚至要高过肿瘤二次转移。

        NCCN乳腺癌预防指南和2017CBCS中国乳腺癌诊治指南均指出，预防性乳房切除适用于乳腺癌高危人群，如BRCA1/2突变、家族遗传性或家族聚集性乳腺癌、对侧非多形性小叶原位癌或非典型增生等。然而先前的多个研究并未发现除高危因素外，对侧预防性乳房切除能否改善乳腺癌患者的总生存。因此，我认为除了对存在家族遗传、特定基因突变等特殊情况的部分患者，对侧乳房切除仍需权衡并发症和获益价值，尊重患者本人的意愿，切忌匆忙手术。