“没有人是与世隔绝的”

                 ----John Donne（1572-1631）

        急性肾损伤(Acute Kidney Injury，AKI)越来越常见了，它与患者的短期预后呈负相关，部分AKI还是远隔器官与肾脏相互影响的结果。更惊人的是，哪怕是轻度AKI也与ICU存活者的远期死亡率相关、增加慢性肾病及终末期肾病的风险，同时还增加主要心血管事件的风险。虽然这些风险似乎与AKI的严重程度及持续时间相关，但实际上，哪怕是轻度短暂的AKI都与较高的死亡率和发病率也是相关的。来自ICU存活者的研究数据显示，继AKI之后肾单位出现萎缩消失，导致长期的肾功能不全：AKI程度越重，则肾脏后遗症就越严重。在这一方面，已有报道慢性肾病及终末期慢性肾病的风险分别增加9倍及4倍。尽管在该领域内的相关研究的数量在增加，但患者在ICU住院之后肾功能的确切流行病学状况仍然不清楚，主要是因为肾功能基线特征不明的患者还不可避免的出现，对肾脏恢复的定义、肾功能恢复的时间依赖性或进展为慢性肾病还缺乏共识。死亡患者将永远不会发展为慢性肾病，在现有的报告中常常不会考虑到这一局限性。此外，应用血肌酐水平去评估ICU患者的肾功能是不可靠的，并且易受到肌肉减少症的影响。最后，亚临床AKI对继发的肾单位萎缩消失和慢性肾病风险的影响也仍未清楚，并且很少被提及。鉴于这些证据，并且为了充分评估肾脏病史，处理剩余的不确定性，可能需要肾科医生进行系统的随访并进行充分的肾功能评估。

        除了研究之外，由肾科医师对ICU的AKI患者进行早期及长期的随访主要还是理论上的看法或仅仅是得到一些高偏倚风险的证据支持。虽然大多数ICU获得性AKI被认为是由多种因素引起的，经常看到ICU患者中存在一些引起AKI的特殊病因，可能还需要特殊的诊断测试和治疗。其中一些病因(例如：感染后肾小球肾炎或急性间质性肾炎)很可能被低估，在肾科医师的协助下可能更容易把这些病因找到。一些低证据级别的研究已经显示出了肾科医生早期参与会诊的好处。在一些国家，选择一个适当的肾替代模式以及进行间断的血透治疗也还可能需要肾科医师的帮助，间断血透限制了抗凝的需要，控制了成本，在无休克患者亚组中发挥了更好的作用。最后，正如欧洲危重病医学会的指南中所建议的一样，肾科医师可能还参与到ICU每日多学科查房活动中，以提高医疗质量和安全性。在随后的ICU住院过程中、转出ICU或出院时，可能还需要肾科医师的帮助来对患者残余肾功能进行评估，识别高风险的患者以及筛选出需要对肾功能恢复情况进行更精确评估的患者。最后，在安排对患者进行全面的随访时，肾科医师显然是最适合的人选，大部分患者都可能通过肾病门诊很方便进行随访。尽管肾科医师的参与所起的作用在很大程度上还是未知的，一些证据已表明AKI存活者生存率的改善与肾科医师的全面随访是相关的。

        为何会悬而未决?

        首先，由于有关肾科医师参与进来的有效性和实际获益的大小仍然存在不确定性。然而，在欧洲国家流行的封闭式ICU模式中，我们并不能等待随机对照试验去验证，在患者病情有需要时，我们还是要邀请外科医师、心脏病专家或感染性疾病科医师来共同参与的。AKI的发病率越来越高是另一个很明显的限制因素，肾科医师或许并不能对所有AKI患者都进行随访。然而，这样的做法虽然是有效的，但我们肯定还需要冷静对待，毕竟对中-重度AKI患者进行了1年观察，发现其还有高达40%的死亡率。最后，有人担心与肾病随访相关的费用问题。肾科医师进行系统随访的一个重要限制也将由医疗系统的优先事项和可持续发展的策略决定的。如果所有这些限制都是有效的，或许对我们的观点是一个非常充分的反驳。

        然而，对AKI患者是否需要肾科医师会诊参与的争论或许是有一定道理的，但也可被视为对当前证据的选择性失明：

        ● 从患者和医疗系统的角度来看，AKI是一个重要的问题。

        ● AKI的长期后果常常被低估，AKI患者的随访肯定会得到改善。

        ● 我们迫切需要切实有效的策略遏制AKI的短期及长期后果。

        ● 早期及长期的肾病随访是一个很有前途的非药物策略，它可提高AKI患者的长期生存率，并限制其进展为慢性肾病。

        尽管还存在前面所提到的一些限制，对于AKI患者，的确是该提倡请肾科医师早会诊，并进行进一步系统地随访的时候了，这才是目前最好的解决方案(图1)。也就是说，迫切需要一些研究来评估此类随访的总体获益。这样的研究可能有助于危险分层，成本估算，并根据以患者为中心的结果和分配公平原则对策略进行验证。与此同时，由重症科医师或全科医师进行的长期随访肯定是有必要的。在住院期间的出院计划中，对发生AKI的患者作进一步评估也是必需的。这至少应该包括在ICU住院之后的6个月-1年的血肌酐的测定。