在机体发生应激反应时，激活下丘脑—垂体—肾上腺素轴使血浆皮质醇浓度升高。过去有研究提出，发生相对肾上腺皮质功能不全综合征(RAI)的危重症患者预后更差。临床上常常通过测量血浆皮质醇浓度和ACTH刺激试验来评估重症患者的肾上腺皮质功能，但是临床上逐渐意识到该评估方法似乎并不正确。以下是临床关于重症患者皮质醇激素认识的十大误区。

较低的血浆总皮质醇水平与不良预后相关

肾上腺皮质激素相对缺乏症(RAI)的前提是，在应对危重疾病时，血浆皮质醇水平升高幅度与导致其升高的刺激程度不符。也就是说，肾上腺皮质功能正常的脓毒症休克患者随机血浆皮质醇水平应高于一个最低阈值，证明机体对应激做出了充足的反应。但事实是危重患者血浆皮质醇的基线水平尚不明确。有研究表明，处于应激状态的危重患者血浆总皮质醇水平波动范围较大。如果危重患者存在相对肾上腺皮质功能不全综合征(RAI)，那么血浆皮质醇低水平应该与死亡率呈正相关，然而，多个研究已经证明，脓毒症休克患者随机皮质醇浓度越高，死亡率就越高，这个结果令人震惊。

用单次血浆皮质醇测量值代替24小时平均水平

危重病患者血浆总皮质醇水平在很大范围内随机波动，在使用了促皮质激素的情况下，该波动会更加明显，这种波动可能与垂体ACTH释放不稳定有关。因此提示我们用单次随机的总皮质醇测量值来代替24小时平均水平是不可取的。

总皮质醇检测方式可以互换

临床通常采用免疫法测定血浆总皮质醇浓度，该方法测得的皮质醇都不同程度的混杂有其它类固醇激素。在应激患者中，体内的类固醇激素分泌广泛增加，从而测量时混杂的类固醇激素会显著增多。因此用不同方法去测量同一样本，得到的皮质醇水平差异很大，从而导致了与临床不符的肾上腺皮质功能评价。

ACTH刺激总皮质醇分泌的增幅作为肾上腺功能评价及预后的可靠指标

行ACTH刺激试验后，患者血浆皮质醇浓度<250 nmol / L通常被作为RAI的诊断标准和预后的评价指标。尽管该试验可以在一定程度上反应肾上腺功能，但争议一直存在，比如：ACTH的最佳剂量、怎样确定评估终点、应测总皮质醇还是游离皮质醇、血浆皮质醇浓度波动的影响、基线皮质醇水平和肾上腺血流量的影响，以及前面提到的不同检测方法测得结果的等效性等。在重症患者中，皮质醇激素的反应性升高水平与疾病严重程度并不一致，更重要的是，在研究脓毒症休克患者体内类固醇激素的随机对照试验当中，亚组分析发现，使用类固醇治疗已经诊断RAI的患者并不能使其获益。

ACTH试验阳性可以排除肾上腺功能不全

ACTH刺激试验阳性一直被认为是HPA(下丘脑—垂体—肾上腺轴)功能良好的反应。然而临床确诊的肾上腺功能不全患者中，仍然有很多皮质醇激素显著升高的情况。近年发现，由颅脑外伤或颅内出血导致的下丘脑或垂体损伤患者，可能因为缺乏ACTH而导致肾上腺功能低下，但是肾上腺对于外源性ACTH 的刺激仍有反应且可持续3周。在脓毒症患者身上可能也存在类似的情况，因此，即使危重患者ACTH试验阳性，也不能排除肾上腺功能不全。

用血浆总皮质醇取代游离皮质醇(PFC)反映生物利用率

健康状态下，循环中95%的皮质醇与蛋白质结合，主要是与皮质醇结合蛋白(CBG)结合，游离状态的皮质醇浓度仅占5%(即生物活性分数)，这可能成为一项更有效的测量肾上腺功能的方法。而在危重症病例中，CBG总量及其结合力都下降，从而导致PFC浓度相对增加，而测量血浆总皮质醇浓度并不会反映出变化。在脓毒症休克患者的研究中已经证实，PFC浓度升高幅度远远超过总皮质醇，而在应用ACTH刺激后，两者的差距更加明显。

用公式计算所得PFC浓度替代直接测量值

直接测量游离皮质醇方法复杂、耗时长，因此并没有被广泛应用。对重症患者来说，临床常用的Coolen方程式计算PFC浓度是不可取的。因为这种方法假设了皮质醇与CBG的结合率是固定的，而没有考虑到与血清白蛋白的结合及其他类固醇分子与皮质醇的竞争结合。有研究通过直接测量法及公式计算法获得重症患者PFC浓度，结果显示两种方法之间存在严重的偏差和不精确性。

用血浆皮质醇浓度反映细胞内皮质醇浓度

糖皮质激素通过穿透细胞膜与细胞内受体结合发挥其生物学效应。细胞内皮质醇浓度由参与糖皮质激素代谢的酶调节，这些酶主要包括1型和2型11β羟类固醇脱氢酶(HSD)及类固醇还原酶。前两种酶主要负责皮质醇的活化与失活，而后者是负责皮质醇的清除。有证据表明，重症患者体内11β羟类固醇脱氢酶发生了变化，而类固醇还原酶活性也受到抑制。这些变化反过来能够影响细胞内的皮质醇浓度，因此就很难仅仅依靠血浆中皮质醇浓度来评估肾上腺组织的应答功能。

皮质醇浓度的升高主要是由于糖皮质激素分泌增加所致

传统观念认为血浆皮质醇浓度的升高完全是由于分泌增加导致的。然而新近研究表明，皮质醇清除量的减少才是皮质醇浓度升高的主要原因。清除率的降低是由于肝脏和脂肪组织中胆汁酸水平的增加，从而引起皮质醇代谢酶的下调。

给予疑似肾上腺功能减退的重症患者“应激剂量”的氢化可的松治疗，期望达到正常的皮质醇生理水平

重症患者经典的“替代疗法”是每8小时给予氢化可的松50-100mg，这可能导致患者皮质醇浓度远远超过正常生理水平，部分原因可能是重症患者清除皮质醇的能力降低。对于是否可以给予重症患者注射低剂量的糖皮质激素治疗，有待大量临床研究去证实。