病例挑战：一个捉摸不定的诊断（气肿性胰腺炎）
问题：一位61岁男性，因重度上腹部疼痛就诊。患者曾有中度饮酒史，但此前无胰腺疾病。体检见上腹触痛、肌紧张，无发热。实验室检查结果异常的有：天冬氨酸转氨酶118U/L(正常为<48);丙氨酸转氨酶114U/L(正常<55);肌酐3.8mg/dL(正常<1.3);脂肪酶3843U/L(正常<73)。做了腹部CT常规扫描(图A)。急诊行内镜逆行胰胆管造影，去除了胆汁淤积及一枚结石。
问题：一位61岁男性，因重度上腹部疼痛就诊。患者曾有中度饮酒史，但此前无胰腺疾病。体检见上腹触痛、肌紧张，无发热。实验室检查结果异常的有：天冬氨酸转氨酶118U/L(正常为<48);丙氨酸转氨酶114U/L(正常<55);肌酐3.8mg/dL(正常<1.3);脂肪酶3843U/L(正常<73)。做了腹部CT常规扫描(图A)。急诊行内镜逆行胰胆管造影，去除了胆汁淤积及一枚结石。
患者在接下来的一周内发生了进行性多器官功能衰竭，如需要用血管加压药的感染性休克、需要透析的急性肾功能衰竭、需要机械通气的低氧性呼吸衰竭。后对胰周积液进行CT引导下的细针抽吸，见大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、酪黄肠球菌、及白色念珠菌多种微生物生长。
您的诊断是什么?
答案：气肿性胰腺炎（Emphysematous Pancreatitis）
首诊时的CT图像可见胰腺实质内有气体、紧邻胰尾部的急性胰周积液。也可见一枚较大的胆结石。气肿性胰腺炎是重症急性胰腺炎的一种罕见类型。这一名词曾含含糊糊的用了多年，但其本质是形容胰腺实质内有气体。该疾病与其他疾病类似，如气肿性胆囊炎及气肿性胃炎。从字义上可以看出该疾病不同于感染所致的胰腺透壁性坏死，后者气体为局限性积聚1。胰腺炎发生时胰腺实质内所见气体的来源尚不清楚。境界清晰且与外界隔绝的产气性微生物也不常见，因此部分作者认为这些气体是胰腺与胃肠腔(如胃、十二指肠或结肠)形成瘘管的结果。
由于气肿性胰腺炎这一名词的使用并不严格，现在的观点逐渐并不区分是胰腺内的气体、还是仅限于胰腺积液内的气体。本例中这两种情况可能在不同的时间点上有所共存;不过，我们认为胰腺实质内具有气体的患者具有更差的预后。以前，胰腺实质内气体是外科清创术的适应症。不过，越来越多的资料、包括这一例都表明，患者可以通过联用抗生素、经皮引流、和/或内镜治疗而不必手术就成功治疗。
尽管用了广谱抗生素及充分的药物支持治疗，该患者临床表现仍逐渐恶化。患者在住院第14天和第16天时(症状出现后约3周时)做了直接内镜下清创。在左结肠旁沟处放置了临时性经皮引流管。一月后患者出院，可以经口进食并且不需要输氧及透析。
出院后，在门诊做了两次内镜下清创，出院后3个月，所有的引流设备均去除(图B)。该例描述的是首诊时胰腺内存在其他的胰腺炎不常见类型。以前，气肿性胰腺炎曾作为外科清创的绝对适应症，但本例、以及其他报道的病例，表明了可以成功的非手术治疗的可能性。
参考文献：略。
相关文章
评论
我要跟帖
.jpg)
