巴黎——欧洲心血管学会(ESC)和欧洲心胸金宝搏版本 会(EACTS)联合工作组将在8月下旬发布修订后的血管重建指南。日前，该工作组在欧洲经皮心血管介入学会(EAPCI)年会上透露了新版指南的一些要点，包括对2010年版指南首次提出的心脏小组概念的新认可。

        联合工作组共同主席、比利时列日大学医院的Philippe H. Kolh医生指出：“2010年版指南的一个重要之处是引入了心脏小组(Eur. Heart J. 2010;31:2501-55)。2010年时，心脏小组的概念还具有争议性，而现在这一概念已被广为接受。我们将进一步支持和强调心脏小组的重要性。”

        新版指南还呼吁所有开展血管重建的医疗机构制订各自的方案，从而指导临床医生在处理常规病例时在经皮冠状动脉介入(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)之间作出合理选择。

        联合工作组成员、苏黎世大学医院心脏急症门诊部主任Ulf Landmesser医生指出：“2010年版指南引起了一种误解，即所有患者都必须接受心脏小组的讨论。2014年版指南更清晰地指出，心脏小组应发展出针对不同类型患者的合理血管重建策略的制度性方案。因此，假如1例患者有单支血管病变，你可以实施PCI而不必等待心脏小组的决定。有希望的做法是，心脏小组将只需讨论决策难度大的复杂患者，而制度性方案则能够处理常规病例。”

        联合工作组共同主席、瑞士伯尔尼大学医院心血管内科主任Stephan Windecker医生介绍称，一项新的meta分析的结果凸显了血管重建在改善冠状动脉疾病患者结局方面相对于单纯药物治疗的关键角色。这一结果在2014年尤其有意义，因为今年是首次成功实施CABG的50周年。

        Windecker医生报告了对100项随机对照试验结果的分析，这些试验对93,553例患者进行了260,000患者-年的随访，比较了若干种血管重建与药物治疗。分析结果显示，与药物治疗相比，CABG使全因死亡率降低了20%，具有统计学差异;欧洲心肌血管重建协作组织(EMRC)成员报告的未发表数据显示，采用新一代药物洗脱支架可使全因死亡率显著降低25%以上。Windecker医生还指出，新版指南的所有推荐意见均获得了联合工作组成员的一致认可，这些成员包括比例相当的心脏外科专家、介入心脏病专家和非介入心脏病专家。

        尽管Windecker医生多次强调目前透露的指南内容在夏季发表最终版本之前仍有修改的可能性，但本次会议仍凸显出了新版指南中若干项值得注意的其他新要素。

        ·对于患有左主冠状动脉疾病、SYNTAX评分介于23~32的患者使用PCI，推荐程度更新为Ⅱa类，即“应当考虑”类推荐意见，而在2010年版指南中仅为Ⅲ类。SYNTAX试验的5年结果显示“PCI和CABG在结局方面无差异，这是更新PCI推荐意见的主要原因”(Lancet 2013;381:629-38)。“指南给予了SYNTAX评分很高的权重。”

        ·德国Bad Krozingen大学心脏中心主任Franz-Josef Neumann医生指出，由于比伐卢定引起大出血的风险较低，在对非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)患者实施PCI时，比伐卢定是唯一获得推荐在PCI术中或术后即刻使用的抗凝药物，而普通肝素仅被推荐用于无法使用比伐卢定的患者。

        ·但是对于接受直接PCI的ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者，普通肝素则是唯一获得无条件Ⅰ级推荐的抗凝药物，而比伐卢定仅获得了Ⅱa级推荐(即“应当考虑”)。这两种药物之所以会发生地位互换，在一定程度上是基于一项超大规模单中心研究(HEAT-PPCI)的尚未发表的结果。这项在利物浦开展的研究的结果已于今年3月在美国心脏病学会(ACC)年会上公布：普通肝素在28天结局方面优于比伐卢定。Neumann医生表示：“我非常高兴，并且对于HEAT-PPCI结果被指南采纳颇有些惊讶，因为毕竟这一结果尚未正式发表。我估计这项推荐意见将对临床实践产生很大影响。”

        ·对于STEMI或 NSTEMI患者，优选的抗血小板P2Y12i抑制剂均为普拉格雷和替卡格雷，而氯吡格雷则被降级到仅在普拉格雷和替卡格雷无法使用时才被采用的后备药物。King医生指出：“我对于氯吡格雷跌出首选药物行列有些惊讶。鉴于新型支架的支架血栓发生率较低，美国医生倾向于坚持使用氯吡格雷，而欧洲的变化更大。”Neumann医生则持相反意见：“对于经过选择的病例，我们仍然明确声明支持氯吡格雷。该药仅限用于高危的急性冠脉综合征、STEMI患者，而指南对这类情况推荐使用新型药物。”

        Kolh医生披露称接受了由阿斯利康和Braun提供的酬金，以及由Edwards提供的研究支持。Landmesser医生和King医生均无利益冲突披露。Windecker医生披露称与9家公司存在利益关系。Neumann医生披露称其所在机构接受了15家公司的研究资助。