CORONARY随机试验的一项亚研究表明，与体外循环下冠状动脉旁路移植术(CABG)相比，非体外循环下CABG可以降低术后出现急性肾损伤的风险，但并不能更好地保留术后1年的肾功能。

加拿大渥太华伦敦医疗科学中心的Amit X. Garg博士及其同事代表CORONARY(体外循环或非体外循环下冠状动脉旁路移植血运重建研究)的研究者在欧洲肾脏学会-欧洲透析和移植学会2014年年会上报告了上述研究结果。研究结果也同步发表在《JAMA》上(JAMA 2014 June 2 [doi:10.1001/jama.2014.4952])。

CORONARY试验纳入了来自19个国家79个研究中心的4,732例成年患者，所有患者都是首次接受单纯CABG手术。之前发表的CORONARY试验结果显示，从随机分组后30天或1年内出现死亡、非致命性心肌梗死、卒中或因新发肾衰而接受透析的复合结局指标(或者任何单个成分)来看，体外循环组与非体外循环组之间没有显著差异。本次报告的肾功能亚研究纳入了2010年1月~2011年11月来自16个国家63个研究中心的2,932例患者。

急性肾损伤定义为血清肌酐水平较之随机分组前至少升高了50%。术后1年肾功能下降定义为肾小球滤过滤估值较之随机分组前至少下降了20%。

研究者报告称，在非体外循环组的1,472例患者中，17.5%在术后30天内出现了急性肾损伤，而在体外循环组的1,460例患者中，20.8%出现了急性肾损伤(相对风险，0.83)。术后1年，两组分别有17.1%和15.3%的患者出现了肾功能下降(相对风险，1.01)。

作者指出，即使更换了多种急性肾损伤和远期肾功能下降的定义，或者分别采用急性肾损伤或死亡、肾功能下降或死亡这样的复合结局指标，这两项指标的相对风险仍然一致。

研究者说，上述分析结果连同最近开展的对22项既往随机对照试验的meta分析提供了令人信服的证据：与体外循环下CABG相比，非体外循环下CABG能降低患者出现轻中度急性肾损伤的风险，尤其是对于术前就存在慢性肾病的患者。

轻中度急性肾损伤会累及大约30%的心脏术后患者，大约1%因重度肾损伤需要接受急性透析，但是尚不清楚轻中度急性肾损伤对于远期肾功能的影响。

研究者称，动物研究提示这两者之间可能存在因果关系，多项人体观察性研究也表明损伤后3个月就能观察到这种相关性，但是“还没有任何临床随机试验可以证明能预防这类急性肾损伤的干预措施也能更好地保留远期肾功能。”

CORONARY试验没有观察到体外循环对远期肾功能的影响，这可能是因为随访时间不够长、血清肌酐水平作为反映肾功能的指标可能不够全面、非体外循环下CABG对非急性肾损伤可能也有影响，两组患者在随访期内接受的治疗可能存在差异，非体外循环下CABG减少损伤的效应量太小，或者轻中度急性肾损伤与慢性肾病之间没有相关性。

Garg博士及其同事写道：“无论是什么原因导致CORONARY试验观察到这样的术后1年肾功能结果，研究结果都强调了有必要证明‘能降低轻度急性肾损伤风险的干预措施也能更好地保留远期肾功能’这种说法。”研究者补充道，这对于急性肾损伤预防措施的开发、验证和使用都有着重要的意义。

研究者解释道，研究结果支持了目前包括FDA在内的监管机构的立场，即不会单纯因为某种干预措施能预防轻中度急性肾损伤而予以批准，而是需要证明这种干预措施能影响远期永久性肾功能或者其他具有临床意义的事件。

研究者总结道：“我们的研究结果可能会叫停一些干预措施，比如N-乙酰半胱氨酸和静脉输注碳酸氢钠，这些干预措施是因为小样本试验表明其能够降低轻中度急性肾损伤风险而被广泛使用，但却没有证据能证明其对于永久性肾功能的影响。我们的结果对于目前正在评估某种干预措施对于轻度急性肾损伤的影响而没有评估远期肾功能的试验也有一定的启示意义。”此外，未来研究应该考虑采用不同时间点下反映肾功能的多种指标，分析肾功能下降的轨迹，使用能反映肾功能或肾损伤的新型标志物，并且纳入更多基线时就已经存在慢性肾病的患者以便更好地确定急性肾损伤与远期肾功能之间是否存在因果关系。

CORONARY试验和这项肾功能亚研究均由加拿大卫生研究院提供的研究经费资助。

Garg博士声明接受了Astellas、罗氏和辉瑞公司提供的研究经费。另一名作者(P.J. Devereaux博士)声明接受了雅培诊断、阿斯利康、拜耳、勃林格-殷格翰、百时美-施贵宝、Covidien、罗氏诊断和Stryker公司提供的研究经费。还有一名作者(Chirag R. Parikh博士)声明担任了一项由AbbVie公司申办的II期试验的数据监测委员会委员。其余作者声明无相关利益冲突。