上海正在全面推行的分级诊疗制度初见成效，按照市政府印发的《关于本市推进分级诊疗制度建设的实施意见》的通知要求，到2017年底，分级诊疗试点要实现全覆盖，分级诊疗模式基本形成;做实家庭医生制度，构建分级诊疗制度基本路径，到2020年底，本市每万名常住人口要拥有4名全科医生。

        在美国、加拿大等地，分级诊疗、家庭医生等制度已实行多年，在科学利用医疗资源、形成有序的就医秩序、提供综合、连续、全程的健康管理服务等方面效果明显，对我国的分级诊疗制度发展具有一定的启示和借鉴意义。昨天(18日)，记者就此采访了来华进行医学交流的美国斯坦福大学医学院临床主诊医师、国际部医学主任，美国华人执业医生协会发起人钱湘和美国加利福尼亚大学戴维斯分校医学中心首席质控官格雷格·梅纳德。

        每个病人只能花5-10分钟问诊怎能让人满意?!

        钱湘和格雷格·梅纳德连续访问了郑州、南京、杭州、济宁等地的多家医疗机构后感言，放在全世界的医疗体系里看，中国的医生职业压力都是相对较大的，尤其是大城市三甲医院的医生。“大量本应在基层社区看病的患者都涌向大城市的三甲医院，那里的医生不得不接诊全国各地的患者，一个医生一天要看近100名甚至更多的患者，这与美国专科医生平均一天看10名左右重症患者的诊疗情况有着天壤之别。”

        已在美国医学界学习工作18年的钱湘说，分级诊疗制度不完善的情况下，患者涌到三甲等大医院，再优秀的医生，如果只能在一名患者身上花5-10 分钟问诊、诊断，医患沟通、患者体验和医疗质量等一定不能让人满意。“由此带来的医患关系恶化、医疗纠纷等便不可避免。”

        分级诊疗不完善另一弊端是基层医疗资源的大范围闲置浪费。钱湘介绍，家庭医生是患者生命健康的第一道“守门人”，绝大多数美国人从一出生就有固定的家庭医生，双方长期互动，家庭医生熟悉患者的家庭病史和健康状况，定期体检，诊治一些常见病，进行疾病预防等;如果病情过重，家庭医生会把患者分诊给医院，医院有专门的专科医生和住院医生，那里收治的都是病情较重的患者，而不是所有人都挤过去。

        “美国医疗费用占GDP的18%左右，每年投入都很大，医疗体系并非十全十美，但美国人总体比较满意。”钱湘说，最主要的原因就在于比较完善的分级诊疗体系，美国40%左右的执业医生是家庭医生或全科医生，且所有医疗资源合理分配和利用，医院不会人满为患，患者在身边的社区就能解决大部分就医问诊的需要。

        根据国家卫计委等部门的统计，截至2015年末，我国执业(助理)医师303.9万人，每10万人口执业医生的数量达到了222人，与发达国家的差距正在逐步缩小，目前美国的这一数据约为266人。“造成中国目前看病困难的现状，医生的绝对数量其实并不一定是最主要的原因。”钱湘分析，“中国正在推行的分级诊疗和家庭医生签约等制度是很好的发展方向。”

        与此同时，钱湘也认为，分级诊疗还是应对老龄化社会的有效保障。按照目前的趋势发展，到本世纪中叶我国60岁及以上老年人口可能达到4.5亿-4.7亿，养老过程中，老人的就医问题是重头戏。“从现在起建立人口医疗档案、追踪健康状况，理顺就医的秩序至关重要。”

        从医院管理和医疗体系方面改善就医难

        格雷格·梅纳德是医院质量控制方面的权威。在他看来，中国很多医院建设得很大，动辄数千张床位，但依然不够用，人口基数大、患者数量多是事实，但也可以从医疗体制完善和改进医院管理方面着手改善就医难题。

        “比如，斯坦福大学医学院和加利福尼亚大学戴维斯分校医学中心都只有500多张床位，几乎不会出现床位紧张的状况。在美国只有重病才会住院，住院病人中，半数的病人3天就出院了，病情相对较重的5天出院，大部分都在5天以内出院。”格雷格·梅纳德说，“我听说中国有八九天才出院的情况，这在美国很少见。”

        在格雷格·梅纳德看来，医疗体系中的支付模式决定了诊疗的模式，“美国医疗体系按疾病收费，一种疾病治疗时间超出参考时间过长，患者在医院待得过久，医院就要贴钱，这是支付奖励政策方面的不同。”

        格雷格·梅纳德看好中国正在试点推行的分级诊疗和家庭医生制度，“在分级诊疗制度中，常见病、慢性病，以及病情不重的情况，都在家庭医生那里诊治，由家庭医生照顾和追踪，就不会占用很多宝贵的医疗资源，大医院才有精力更高效地治疗重症、开展医学科研。”

        定期开展中美住院医生规培交流

        近几年，美国华人执业医生协会等医疗机构和医学专家与我国医学界有很多合作交流合作，其中最重要的一项是住院医师规范化培训合作。

        2014年2月13日，我国正式启动住院医师规范化培训制度，医学专业毕业生在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训;培训主要采取“5+3”模式，即完成5年医学类专业本科教育的毕业生，在培训基地接受3年住院医师规范化培训。今年，第一批受训的住院医师出师。在该体制的探索实践过程中，美国华人执业医生协会曾与国家卫计委等部门密切合作，提供了不少建议、设计方案和评估体系等。

        此次来华交流，钱湘透露，未来，汇聚全美1000多名优秀华人执业医生的美国华人执业医生协会将与美国彼爱医疗、加利福尼亚大学戴维斯分校医学中心等医疗机构一起，在传统的学术交流之外，定期开展住院医生规范化培训互动，加强中美医学人才交流。

        格雷格·梅纳德介绍，20多年前，美国医院出现专门的住院医生，现在这一群体占美国专科医生总数的三成左右，他们都经过4年大学、4年医学院及3年住院医生的专科培训，在医院照顾和帮助住院患者，经验较丰富，“未来，美国住院医生有望来到中国，与这里的同行‘同吃同住’，最直接地交流和传授经验，增强住院医师规范化培训效果。”