经皮肾镜取石术(PCNL)是治疗复杂性肾结石的首选方法，其并发症高达83%，术中、术后大出血为其最严重的并发症之一，肾静脉和下腔静脉损伤罕见。2013—2015年我们收治2例PCNL术中损伤肾静脉及下腔静脉的病例，本文总结并探讨其诊治经过、出血原因及防治经验。

例1

        男，72岁。术前诊断双肾多发结石，予行右侧PCNL。左侧卧位，B超引导下在第11肋间与右腋后线交点，经肾中盏穿刺，拔除针芯抽出清亮尿液，置入导丝，依次用F8～18筋膜扩张器，扩张至F18时建立工作通道。拔除扩张器时可见鲜血流出，速度较快，立刻中止手术，安置肾造瘘管压迫20 min后开放，未见活动性出血。

        术后第2天CT检查示右肾造瘘管经右肾实质内下部穿入下腔静脉(图1)。PCNL术后第7天经右侧第11肋切口行开放手术探查，发现肾造瘘管从右肾下极穿入肾静脉再进入下腔静脉，并上行约6 cm。在充分暴露术野及完善各项应急准备后，将原造瘘管拔除未见出血，遂将破口及周围组织缝合。行肾窦内肾盂切开取石，缝合肾盂切口及肾下极穿刺口后关闭切口。术后第5天拔除引流管，术后第12天出院。

例2

        男，26岁。外院诊断左输尿管上段结石，予行左侧PCNL。右侧卧位,B超引导下在第11肋间、左腋后线及左肩胛线之间区域，经左肾中盏穿刺。拔除针芯可见清亮尿液流出，置入导丝，依次用F10～16筋膜扩张器扩张穿刺通道，留置F16鞘。取出扩张器时发现有大量血液从鞘内流出，立即中止手术，留置左肾造瘘管并夹闭。

        术后观察患者生命体征平稳，尿管引流出尿液呈淡红色，但数小时后重新开放造瘘管时，仍可见血液快速流出。保守治疗效果不佳，于PCNL术后第10天转至我院。术后行CT检查发现造瘘管通过左肾实质及腹壁延伸至左肾静脉及下腔静脉。PCNL术后第14天行开放手术探查，可见原左肾造瘘管经左肾下极腹侧缘进入集合系统后，穿过左肾静脉到达下腔静脉内，打开肾造瘘管后可见血性液体迅速流出，用无损伤血管阻断钳阻断左肾静脉，取出原左肾造瘘管，缝扎瘘口后行输尿管切开取石术。术后第5天拔除引流管，术后第15天出院。

讨论

        1997年Gupta等首次报道了X线定位下PCNL术中肾静脉损伤导致大出血的病例，目前国内外关于PCNL并发肾静脉损伤及引流管误入肾静脉的文献报道仍较少。PCNL术中进行穿刺扩张引起大量出血，怀疑损伤肾静脉时，可通过C臂X线机行肾造瘘管顺行造影确诊。当不明确是否合并动脉出血时，可通过术后行肾动脉造影予以排除。大多数病例可在术后通过CT检查明确诊断。

        PCNL误入肾静脉和下腔静脉时绝大部分不需要开放修补，一般处理是夹闭肾造瘘管2～4周，同时观察生命体征，如生命体征平稳，可以拔出肾造瘘管，不需要特别处理。

目前比较认同的方法是分步退管法，根据造瘘管末端到达的位置选择退管的步骤：

        ①当末端位于肾静脉破口附近时，夹闭观察7 d后可先退出至集合系统内;

        ②当末端位于肾静脉主干、下腔静脉甚至右心房时，夹闭后应立即在监护引导下将其退出至肾静脉破口附近，观察7 d后再退出至集合系统。

        若上述步骤顺利完成，观察1周后再将造瘘管彻底拔出体外。其原理为：下腔静脉压力较低，为5～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，而正常肾盂内压力≤15 cmH2O，尿路梗阻时肾积水压力≥22 cmH2O，在破损处与外界大气压隔绝的前提下，肾盂内压力高于下腔静脉内压力，所以退管后的出血风险较小。

导致本组2例意外的危险因素可能有：

        ①长期炎症、轻度积水。

        ②均采用侧卧位，侧卧位下穿刺时肾脏易被穿刺针及筋膜扩张器推动向前、内上方移位，与术前CT所测进针深度相比较，一般仍会偏深1～3 cm 。且穿刺扩张时导丝及扩张器的行进方向与肾静脉及下腔静脉处于同一平面，较其他体位可能更易误入其中。

        ③均单用B超定位，未联合采用C臂X线定位，置入导丝时无法准确判断导丝的走行。

        故我们认为当患者肾脏积水较少、实质较厚、穿刺难度较高时，术中应通过逆行插入的输尿管导管充分建立人工积水，必要时术中联合C臂X线定位，可以明确地观察到穿刺针及导丝进入的位置，应遵循宁浅勿深的原则。当发生误入肾实质甚至肾静脉时应及时回抽，避免进一步损伤。如缺乏C臂定位的条件，术者经验不足时不宜采用侧卧位，应考虑俯卧位。

        本组2例均经开放手术拔除肾造瘘管，同时行切开取石，一次性成功解决肾静脉损伤、肾造瘘管错位及泌尿系结石。

结合文献报道，我们认为：

        ①PCNL术中发生大出血时，应立即中止手术，置入肾造瘘管并夹闭予止血;

        ②术后绝对卧床休息，严格制动;

        ③使用广谱抗生素预防感染;

        ④如术后肾静脉或下腔静脉内合并血栓形成，应使用肝素等抗凝治疗，以防止发生肺栓塞等严重并发症;

        ⑤开放手术拔除造瘘管时，如经确认无明显出血，可不阻断肾静脉，直接拔除造瘘管后予破口缝合修补，同时取净结石、血栓，并置入双J管。如仍有明显出血，可在阻断肾静脉后，仔细寻找血管壁破损部位，予缝合修补;

        ⑥如开放术中发现患肾粘连严重、分离困难、出血量大或修补困难无法保肾，可行肾切除并同时取血栓。

        来源： 中华泌尿外科杂志,2017,38( 2 ): 147-148.

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