在“角膜病”专场，北京大学人民医院李明武教授阐述了白内障手术角膜内皮损伤的原因及如何避免角膜内皮失代偿。

由于白内障手术效果好，且手术时间短，常被误认为是“小手术”，导致患者期望值较高。白内障手术技术的不断提高及规范化的培训使术后严重并发症明显减少，但角膜内皮失代偿仍是白内障术后需要认真对待的严重并发症。如何避免角膜内皮失代偿是值得每位白内障手术医师思考的问题。

角膜内皮损伤原因

造成角膜内皮损伤的原因主要包括患者术前角膜内皮不健康、手术过程中进出前房的灌注液或药物引起化学性损伤、手术中器械损伤或角膜变形、超声乳化针头的高频振动导致水冲击及热损伤，以及其他因素如手术相关因素导致的继发性青光眼、色素膜炎等会加重角膜内皮损伤。

术前识别高危人群

预防白内障手术角膜内皮失代偿，术前识别高危人群很重要。角膜内皮细胞计数随着年龄的增加逐年减少，人口老龄化使高龄患者接受白内障手术的几率增加。文献表明，约3%的年龄大于70岁人群的内皮细胞计数低于1500/mm2，而在90岁人群中则高达10%。既往眼部手术史，特别是青光眼术后、角膜移植术后，内皮细胞数量常常降低。白内障合并角膜内皮病变如Fuchs角膜内皮营养不良更是白内障手术医师的“陷阱”。 、高度近视、慢性或反复色素膜炎等角膜内皮病变常常被忽略，这些患者角膜内皮细胞计数往往正常，但术后也容易发生角膜水肿。

通过裂隙灯检查就可能发现这些危险因素，如果有条件，尽可能做角膜内皮细胞计数。当角膜透明，而角膜内皮镜发现角膜内皮数少、或角膜内皮面有黑斑时，可做角膜测厚，进一步判断角膜内皮功能。

术前规划：选择与设计

行白内障手术前应做好规划，选择仪器设备及设计手术方案。在现有条件下基于安全、效率的理念选择适当的超声乳化仪并设置参数，使手术获得最高效益且损伤最小。灌注液、黏弹剂、人工晶状体的选择也会对手术产生影响。术中灌注液应尽可能使用眼用平衡盐溶液，减少灌注液内添加药物，灌注液内添加药物的浓度必须正确。平衡盐溶液对角膜内皮的保护作用优于乳酸林格液，乳酸林格液缺乏镁离子和缓冲作用是其中的主要原因。

手术方式应选择对内皮损伤小的方式。手术技巧不够时，硬核囊外方式较超声乳化的内皮损伤小。对于手术切口，大多数医师选择做透明角膜切口，但对比研究发现，巩膜隧道切口的角膜内皮损伤最小。如果患者术前角膜内皮细胞计数少，建议采用巩膜隧道切口。

手术准备：核对

白内障手术前一项重要的、需反复强调的工作是核对。再次强调配置灌注液及眼内药物时必须经2人以上核对!核对是再强调也不为过的事情。执行医嘱时要做到“三查七对”：操作前、操作中、操作后检查;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度进行核对。

术中管理

手术过程中应提高手术技能，改进手术技术与技巧，如使用“软壳”技术，即先向前房内注入适量弥散性黏弹剂，再注入内聚性黏弹剂;提高操作熟练程度;采用预劈裂、拦截劈裂等特殊手法，尽量减少使用超声能量，减轻对内皮的损害。

此外，应妥善处理术中并发症，如角膜后弹力层损伤或剥脱，高危因素为手术刀反复使用和隧道切口的内口过于靠前。术中发生后囊破裂会延长手术时间，增加手术操作造成的损害，因此，如果发生玻璃体脱出，建议使用非同轴玻切头在灌注下切除，可更好地维持前房形状以避免塌陷，同时将玻璃体清除干净，避免后期与角膜内皮接触，进一步造成角膜内皮损害。

一个值得探讨的话题为，术毕是否应结膜下注射药物，注射什么药物，在什么部位注射?是否应涂眼膏?

术后对症处理

最新文献表明，行透明角膜切口，术后30~60 min时眼压低于10 mm Hg的几率约为10%，提示术后伤口间歇性渗漏不容忽视。

手术还应预防眼前节中毒综合征(TASS)，即非感染物质进入前房导致术后眼前段组织的损害。很多因素可导致TASS，一旦发生后果很严重。

另外，术后应积极控制炎症，控制术后高眼压等，以减轻术后角膜内皮的进一步损害。

小结

白内障复明手术是一个整体的过程，需要关注术前、术中、术后很多的细节，只有这样才能使更多的患者走出诊室时面带笑容，同时医师工作也将更安全、更有效率。