一、大容积ICH判断与不良预后预判

        ➤发病早期表现为局限性神经功能缺损伴意识障碍(GCS≤8分)、瞳孔不等大、呼吸节律异常，提示大容积ICH可能(3级证据，B级推荐)。

        ➤发病早期CT扫描显示幕上血肿≥30ml、桥脑血肿≥5ml、丘脑或小脑血肿≥15ml，可判定为大容积ICH(2～3级证据，B级推荐)。

        ➤CTA出现“点征”可作为血肿扩大的预判指标(2级证据，B级推荐)。

        ➤大容积ICH伴占位效应、脑室出血(IVH)、脑积水，可作为不良预后的影像学预判指标(2级证据，B级推荐)。ICH评分≥3分可作为不良预后的临床和影像综合预判指标(3级证据，B级推荐)。

二、基础生命支持与监护

体温

        ➤对大容积ICH患者须行体温管控，管控目标为体温<38.5℃(2级证据，B级推荐)。

        ➤低温(34～35℃)治疗获益证据尚显不足，有待进一步研究(3级证据，B级推荐)。

        ➤在有条件情况下，采用更加接近脑温的核心体温(膀胱、直肠、鼻咽深部)监测，降温与低温方法可参考《神经重症低温治疗中国专家共识》。

血压

        ➤对大容积ICH患者须行血压管控(2级证据，B级推荐)，但管控目标并不明确，需要加强相关研究。在管控血压时，必须考虑颅内压和脑灌注压，以免继发脑缺血(专家共识，A级推荐)。

        ➤降压治疗药物可选择尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔静脉持续泵注，并采用袖带血压测量法监测血压(不稳定时每15分钟一次)，避免血压过度、过快波动(专家共识，A级推荐)。

血氧

        ➤对大容积ICH患者须行血氧管控，管控目标为血氧饱和度≥94%，PO2≥75mmHg(专家共识，A级推荐)。

        ➤必要时，尽早建立人工气道，或(和)机械通气;在此期间，加强临床呼吸指标(频率、节律、幅度)监测和动脉血气分析监测(专家共识，A级推荐)。

血钠

        ➤大容积ICH患者须行血钠管控，管控目标为135～155mmol/L(3级证据，B级推荐)。

        ➤纠正血钠异常的关键在于控制水和钠的出入，同时加强血钠监测(每6h或12h或24h)，将每日血钠控制在8～10mmol/L以内波动，以减少渗透性脑病的发生(专家共识，A级推荐)。

血糖

        ➤大容积ICH患者须行血糖管控，管控目标为7.8～10.0mmol/L(1～2级证据，B级推荐)。

        ➤急性期降血糖药物可选择短效胰岛素静脉持续泵注，每2～4小时测定血糖一次，以免低血糖发生(专家共识，A级推荐)。监测血糖的方法可采用静脉血清血糖测定法，如果采用末稍血血糖快速测定法则需注意测量误差(专家共识，A级推荐)。

营养

        ➤对大容积ICH患者须行营养指标管控(1级证据，A级推荐)，管控目标和规范可参考《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版)》和《神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养中国专家共识》(专家共识，A级推荐)。

颅内压与脑灌注压

        ➤对大容积ICH患者须行ICP管控，管控目标为ICP≤20mmHg，同时ICP变异性<2.8mmHg/h(专家共识)。

        ➤CPP的管控目标不够明确，需要进一步临床研究证实(专家共识，A级推荐)。

        ➤必要时，选择20%甘露醇或高浓度氯化钠溶液降颅压治疗(2～3级证据，C级推荐)，但不推荐应用皮质类固醇激素(2级证据，B级推荐)。

三、血肿手术治疗

血肿微侵袭术（MIS）

        ➤在有条件情况下，对发病72h内幕上大容积ICH患者，可选择MIS联合血肿腔内尿激酶注射的血肿清除治疗方案，用药剂量20000～40000U(2级证据，B级推荐)，或适当予以增减(10000～50000U)(专家共识，A级推荐);也可选择MIS不联合血肿腔内尿激酶注射的血肿清除治疗方案(1级证据，A级推荐);此外，还可选择MIS联合血肿腔内rt-PA注射的血肿清除治疗方案，用药剂量1.0mg/8h，总剂量9.0mg(1级证据，B级推荐)。

脑室积血穿刺外引流术（EVD）

        ➤ICH并发严重IVH患者，可选择EVD联合脑室内尿激酶注射治疗(1级证据，A级推荐)。神经内窥镜治疗IVH证据尚不充分，不推荐作为常规治疗。

血肿开颅清除术

        ➤幕上(基底节或脑叶)ICH开颅手术清除血肿的治疗效果不一，建议请神经外科医师会诊，并尊重患者亲属意见(专家共识，A级推荐)。小脑出血(血肿容积直径>3cm，伴脑干受压或脑积水)可选择开颅手术清除血肿治疗，以降低死病死率和改善神经功能预后(2级证据，B级推荐)。

四、系统并发症防治

肺炎

        ➤大容积ICH并发肺炎可增加病死率。

        ➤ICH伴意识障碍患者无论是否存在吞咽功能障碍，均需要管饲喂养，以减少肺炎发生(专家共识，A级推荐)。

        ➤不推荐常规应用抗生素预防肺炎(2级证据，B级推荐)。

        ➤一经确诊肺炎(包括呼吸机相关性肺炎)必须尽早开始治疗，治疗规范可参考《神经疾病并发医院获得性肺炎诊治中国专家共识(2012)》(专家共识，A级推荐)。

下肢深静脉血栓（DVT）

        ➤大容积ICH并发血栓相关并发症可增加病死率在有条件情况下，应予间歇充气加压或间歇性充气加压联合弹力袜，以预防DVT(1级证据，B级推荐)。

        ➤抗凝药物虽然不会扩大ICH血肿或增加病死率，但亦未能降低DVT发生率，故不推荐常规预防性用药(1级证据，A级推荐)。

        ➤抗凝药物或下腔静脉滤网植入治疗DVT或肺栓塞(PE)，与ICH治疗存在冲突，尚待进一步安全性评估(专家共识，A级推荐)。

应激相关性黏膜病变伴胃肠道出血（SRMD）

        ➤大容积ICH并发SRMD伴胃肠道出血患者病死率增加，一旦诊断明确，应即刻开始质泵抑制剂治疗，即便已行内镜止血或手术止血治疗(1级证据，A级推荐)。

        ➤不推荐预防性应用质子泵抑制剂(1级证据，A级推荐)。

五、预后追踪

        ➤大容积ICH患者需要预后追踪与评估，病死率、生存曲线和预后不良(mRS)可作为主要预后评估指标，并发症、NGU停留时间、住院时间和住院费用可作为次要评估指标，评估时间分为近期(出院时、病后1个月)和远期(3～12个月)预后评估。