胰腺癌是恶性程度最高、疾病相关死亡率最高的肿瘤之一。I-IV全期胰腺癌5年生存率仅为8%左右。由于预后较差，江湖号称“癌中之王”。

        近年来，胰腺癌发病率在国内外均呈上升趋势。手术是目前所有治疗措施中能够给患者提供治愈机会的惟一手段。本文对胰腺癌近期的分期修订、围手术期诊疗进展以及切缘判断标准进行整理。

胰腺癌美国癌症联合委员会（AJCC）分期修订

        准确的肿瘤分期是指导临床实践、个体化地选择适宜的治疗方式及判断患者预后的重要基础。近期发布的第8版胰腺癌分期系统在T分期和N分期上进行了较大的修订。最新循证医学证据显示，肿瘤大小和患者的生存关系更为密切，AJCC第8版T分期T1-3根据肿瘤大小界定，不再使用肿瘤胰腺外侵犯的概念;T4是指肿瘤侵犯腹腔干动脉、肠系膜上动脉和(或)肝总动脉，摒弃可切除性的定义。原N1分期则根据转移淋巴结数目分层为N1和N2。AJCC第8版胰腺癌分期系统较第7版定义更为清晰，分期更细，判断标准更突出客观性的可测量指标。

如何评估病灶的可切除性？

        胰腺癌可切除性的评估标准是在MDT模式下，结合病人年龄、一般状况、临床症状、合并症、血清学及影像学检查结果，完成诊断及鉴别诊断，评估病灶的可切除性。

胰腺癌围手术期诊疗进展

        胰腺癌术前等待时间、术中内外引流的选择、术后营养支持及胰瘘等问题在近期多项研究中开展。由于医疗资源的紧缺，术前等待时间的长短和外科治疗窗是困扰胰腺癌患者的一大问题。Sanjeevi等通过回顾性队列研究发现，当影像确诊和手术间隔时间大于32d时肿瘤进展的风险增加1倍，证明确诊与手术间隔时间是肿瘤进展的危险因素。此外，胰十二指肠切除术中内外支架的选择也是热点。而胰十二指肠切除术后的早期肠内营养仍然存在争议。在Nutri-DPC临床试验中，Perinel等发现，早期肠内营养组术后并发症、胰瘘的发生严重程度较肠外营养组显著增加，而在全肠外营养组中，平均能量摄入显著增加，患者能够早期恢复经口进食。

        胰瘘是胰腺肿瘤术后最常见的并发症之一，国际胰腺外科研究小组更新了2016版术后胰瘘的定义和分级系统。2016版中A级胰瘘被更名为生化瘘，不再包含在胰瘘内，也不属于术后并发症。B级和C级胰瘘的定义更为严格。B级胰瘘需要有明确的术后进程改变，包括：①持续引流3周以上;②出现临床相关胰瘘治疗措施改变;③使用经皮或内镜穿刺引流;④采取针对出血的血管造影介入治疗;⑤发生除器官衰竭外的感染征象。C级胰瘘指出现由术后胰瘘引起的二次手术，单或多器官衰竭，甚至死亡。2016版术后胰瘘定义和分级系统简明扼要且实用性更强，有助于寻找预防和治疗胰瘘的新方法。

如何定义胰腺癌手术切缘？

        既往文献以切缘表面有无肿瘤细胞作为判断R0或R1切除的标准，以此标准，R0与R1切除病人在预后方面差异无统计学意义，R0 切除病人仍有较高的局部复发率。建议以距切缘1mm内有无肿瘤浸润为判断R0或R1切除的标准，距切缘1mm组织内如有肿瘤细胞浸润，为R1切除;如无肿瘤细胞浸润，为R0切除。以1mm为判断原则，R0与R1病人预后之间差异有统计学意义。由于胰腺癌的解剖部位及与周围血管的比邻关系，大多数胰腺癌病人为R1切除。如肉眼判断切缘即为阳性，为R2切除。

        外科手术的目的是R0切除，但由于胰腺的解剖特点及肿瘤的生物学行为，难以避免以R1切除为手术结果，仍可改善病人预后。姑息性切除特指R2切除，其对改善预后的作用尚待评估。有文献报告，与仅行姑息短路手术的病人比较，R2切除未能改善病人预后与生活质量。因此，在特别开展的临床研究之外，不建议常规开展和应用。

        切除术后的病人，术后2年内应每3～6个月随诊1次，实验室检查包括肿瘤标记物、血常规及生化等，影像学检查包括超声、X线及腹部CT 等。

        参考文献：

        [1]梁丁孔等，2016年胰腺癌研究及诊疗进展，中国癌症杂志，2017年第27卷第4期，241-250

        [2]胰腺癌诊治指南(2014)

        [3]CHEN W, ZHENG R, BAADE P D, et al. Cancer statistics in China, 2015[J].CA Cancer J Clin, 2016, 66(2): 115-132.

        [4]ALLEN P J, KUK D, CASTILLO C F, et al. Multi-institutional validation study of the american joint commission on cancer (8th edition) changes for T and N staging in patients with pancreatic adenocarcinoma[J]. Ann Surg, 2017, 265(1):185-191.