在2017年的第十一届东方心脏病学会议上，来自中国医科大学附属第一医院的孙英贤教授以“NOAC的发展，大道至简”为题做了精彩报告。

一、房颤流行病学

        2010年，全球房颤人数估计为3350万。最新研究数据显示，中国北方地区35岁以上的自然人群中房颤的总体患病率为1.2%，而且房颤患病率随着年龄增高有明显增加的趋势。房颤会明显增加患者的卒中风险，因此2016年ESC房颤指南推荐，抗凝是房颤治疗的重要策略;口服抗凝药物(OAC)可预防卒中，并改善预期寿命。

二、抗凝药发展历程

        抗凝药物的发展趋势可归结为单靶点、简便、高效和安全。自1930年代普通肝素被发现之后，人们又陆续发现了维生素K拮抗剂、低分子肝素、口服IIa抑制剂和口服Xa抑制剂，最后两类药物均为单靶点抗凝药，而且给药方式、抗凝效果及安全性也优于以往的大多数药物。

        华法林是历史最悠久的口服抗凝药物;在21世纪以前，华法林是仅有的口服抗凝药。华法林可作用于凝血瀑布中的IX、VII、X和II因子，而新型口服抗凝药利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班则只作用于X因子，达比加群只作用于II因子。

华法林的固有缺陷

        ◈ 起效缓慢，早期高凝状态

        ◈ 食物、药物反应多

        ◈ 受基因型影响

        ◈ TTR>70%效果最佳，但INR达标率不高

三、NOAC vs 华法林

        大型临床试验相继证实了NOAC的有效性，相关研究结果如下：

        与华法林相比，NOAC具有以下优点：

        ◈ 使用简单

        ◈ 药代动力学及药效学可预测

        ◈ 与药物食物相互作用较少

        ◈ 治疗窗宽

        ◈ 无需常规监测凝血指标

        ◈ 无需调整剂量

        2011年心房颤动抗凝治疗中国专家共识认为，NOAC的特点是无需常规监测凝血功能，与药物和食物的相互作用较少。

1.长期抗凝并发症及紧急情况处理比较

非急诊手术：华法林

        ◈ ①血栓栓塞风险较低或恢复窦律的患者，可不采用桥接治疗，中断华法林1周至INR恢复到正常范围：在止血充分的情况下重新开始华法林治疗;②具有较高血栓栓塞风险的患者，通常采用桥接治疗。多数患者术前5d停用华法林，当INR<2.0时，开始全剂量普通肝素或低分子肝素治疗。术前持续静脉内应用普通肝素，至术前6h停药，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，术前24h停用;

        ◈ 根据手术出血的情况，在术后12~24h重新开始肝素抗凝治疗。出血风险高的手术，可延迟到术后48~72h再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林治疗;

        ◈ 若INR>1.5但患者需及早手术，可予口服小剂量维生素K(1~2mg)，使INR尽快恢复正常;

非急诊手术：NOAC

        ◈ 无需在围术期采用肝素桥接;通常术后止血充分可于6~8h重新给药。

2.需急诊手术或有大出血者

        ◈ 可考虑静脉注射维生素K(5~10mg)。如疗效不明显，除可追加维生素K1外，尚可输入新鲜冷冻血浆以增加各种凝血因子，应用凝血酶原复合物可以更有效而迅速的逆转抗凝过度引起的出血;应根据患者的出血情况和INR值调整血液制品和维生素K1的用量;

        ◈ 发生与华法林相关的颅内出血患者，在随访头颅CT扫描确定颅内血肿逐步吸收后，大多数可在颅内出血后2~4周重新开始抗凝治疗;

        ◈ 因NOAC与华法林相比可明显减少颅内出血的风险，这部分患者也可考虑改用NOAC。

3.不同抗凝药物转换的比较

        ◈ 不同抗凝药物转换过程中需要在保证抗凝不中断的前提下，尽量减少出血风险。①华法林转换为NOAC：停用华法林检测INR，当INR<2.0时，立即启用NOAC;②NOAC转换为华法林：从NOAC转换为华法林时，两者合用直至INR达到目标范围。合用期间检测INR的时间应在下一此NOAC给药之前;NOAC停用24h后检测INR以确保华法林达到目标强度;换药后1个月内密切监测以确保INR稳定;③NOAC之间转换：从一种NOAC转换为另一种时，在下一次服药时，即可开始服用新的NOAC，肾功能不良者可能需延迟给药。

总结

        新型口服抗凝药物的出现，改善了房颤抗凝的有效性，提高了治疗的安全性，增加了给药的便捷性，为房颤卒中预防带来了新的、更好的治疗选择。