重症脑血管病的定义、分类

        重症脑血管病是指导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸、循环等多系统功能严重障碍的脑血管病。血压跟脑血管病成U形关联，血压太高与太低都会对脑血管病造成影响。

        重症脑血管病分类

        ➤幕上大面积脑梗死：大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前/大脑后动脉供血区域梗死。

        ➤重症脑出血：临床通常将幕上血肿超过30ml、桥脑血肿超过5ml、丘脑或小脑血肿超过15ml定义为大容积脑出血;临床通常将血肿大小超过30ml(小脑幕上)定义为重症脑出血;

        ➤重症蛛网膜下腔出血：Hunt-Hess分级法IV级及其以上的动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血。

        ➤脑静脉血栓形成：由多种原因所致的脑静脉回流受阻的一组脑血管病，包括颅内静脉窦和静脉血栓形成;可导致颅内压显著升高，严重时可致重度功能残疾及死亡。

        重症脑血管病患者的血压控制

中国重症脑血管病管理共识（2015）

        ▶建议遵循现行相关脑血管病血压管理指南进行个体化管理;

        ▶尚无研究证明LHI与其他缺血性脑卒中降压治疗不同;

        ▶接受溶栓治疗的患者血压应降至180/100mmHg以内;

        ▶降压治疗应慎重，避免低血压的发生;

        ▶降压治疗时应注意平稳降压，减少血压变异(I级推荐，B级证据)。

        从患者具体情况考虑

        ▶能否平稳控制血压?

        ▶能否兼顾良好的颅内压和颅内灌注压?

        ▶能否符合介入手术和开颅手术的术前和术后的要求?

        ▶存在合并症时能否同时兼顾合并症的治疗?

        ▶不同的疾病、不同疾病发展阶段如何选择?

        ▶能否从成功的模式中借鉴针对特定对象的降压方案?

        常用静脉降压药物的作用机制及特点

        表1 国内外控制血压常用静脉降压药物

        >>>硝普钠

        ▶机制：速效和短时作用的血管扩张药。通过血管内皮细胞产生NO，对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用。血管扩张使周围血管阻力减低。

        ▶用法：开始每分钟按体重0.5μg/kg。根据治疗反应以每分钟0.5μg/kg递增，逐渐调整剂量，常用剂量为每分钟按体重3μg/kg。

        ▶优点：可降低心脏前后负荷，因此可以改善左心室功能和心脏输出;起效快，容易滴定。

        ▶缺点：降低脑血流量，升高颅内压，降低肾脏血流量和肾功能;硝普钠的氰化物毒性。

        >>>硝酸甘油

        ▶机制：主要扩张静脉，降低前负荷，从而降低左室舒张末容积和压力及心肌耗氧。

        ▶用法：初始剂量为25μg/min，每隔5min增加25μg/min直至血压稳定。

        ▶优点：有扩冠作用，相比硝普钠，优先适用于合并急性冠脉综合征的患者。

        ▶缺点：本身并不是理想的降压药物;降压作用来自于静脉舒张作用，可能会导致低血压反应以及由于容量消耗导致的反射性心动过速。

        >>>拉贝洛尔

        ▶机制：选择性α受体和非选择性β受体拮抗作用，两种作用均有降压效应，静脉时两种作用之比约为1:6.9。

        ▶用法：静脉滴注，速度为1～4mg/分，直至取得较好效果，然后停止滴注，有效剂量为50～200mg。

        ▶优点：α受体拮抗作用，降低体循环血管阻力同时维持心脏输出量和外周血流量;心率可能有些下降，但不像β受体阻滞剂会影响心脏输出量;由于选择性α受体拮抗，因此不影响颅内压。

        ▶缺点：β1受体拮抗作用，负性肌力，慎用于合并心衰的患者，禁用于严重窦性心动过缓、低血压、严重心脏传导阻滞的患者;有β2受体拮抗作用，禁用于严重哮喘、慢阻肺的患者。

        >>>尼卡地平

        ▶机制：钙拮抗剂，通过抑制钙离子内流而发挥血管扩张作用。

        ▶用法：以每分钟0.5～6μg/kg(体重)的剂量给药，根据血压调节滴注速度。

        ▶优点：尼卡地平易滴定，对于术后高血压管理有很好的作用;尼卡地平有潜在的扩张脑血管作用，对于脑缺血有一定的优势。

        ▶缺点：怀疑有止血不完全的颅内出血患者禁用。

        >>>地尔硫卓

        ▶机制：通过抑制钙离子向末梢血管、冠脉血管平滑肌细胞及房室结细胞内流，达到扩血管及延长房室结传导的作用。

        ▶用法：成人：5～15μg/kg/min静滴，视血压变化调整用量。

        ▶优点：由于其扩张冠脉及延长房室结传导的作用，故适用于室上速及不稳定性心绞痛的治疗。

        ▶缺点：严重房室传导阻滞或病窦综合征，严重充血性心衰禁用。

        >>>乌拉地尔

        ▶机制：选择性α1受体拮抗剂，双重降压机制;通过降低外周血管阻力降低血压，同时作用于中枢5-HT受体。

        ▶用法：1min内静脉注射5～10mg的试探剂量;5min内再静脉注射5～10mg的重复剂量;每5min静脉注射10～25mg，直至血压达标，或心率低于55次/分;持续静脉输注2mg/min，维持剂量9mg/H。

        ▶优点：有效控制大部分高血压急症和妊娠高血压以及围术期高血压，优于其他一线静脉降压药;具有自限性降压效应，使用较大的剂量亦不产生过度低血压，是诱导中度低血压(MAP为70～90mmHg)最合适的药物;具有保护心脏、肾脏功能。

        ▶缺点：可能引起头痛、头晕、失眠等。

        重症脑血管病的个体化降压治疗

        1.大脑半球大面积梗死

        ➤对LHI患者须行血压管控;管控目标应顾忌颅脑外科手术，部分颅骨切除减压术前，管控目标为≤180/100mmHg;术后8h内管腔目标为SBP 140～160 mmHg。

        ➤降血压药物可选择静脉输注β受体阻滞剂(拉贝洛尔)或α受体阻滞剂(乌拉地尔)，必要时选择血管扩张剂(尼卡地平、硝普钠)。

        2.自发性脑出血

        ➤收缩压在150～220mmHg和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的，且能有效改善功能结局。

        ➤收缩压>220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时血压情况个体化决定降压目标。

        ➤为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压15～20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。

        ➤脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。

        3.自发性大容积脑出血

        ➤对大容积ICH须行血压管控，但管控目标并不明确，需要加强相关研究。在管控血压时，必须考虑颅内压和脑灌注压，以免继发脑缺血。

        ➤降压治疗药物可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平静脉持续泵注。并注意监测血压，避免血压过度、过快波动。

        4.重症蛛网膜下腔出血

        ➤目前尚不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳血压水平，动脉瘤处理前可将收缩压控制在140～160mmHg。

        ➤动脉瘤处理后，应参考患者的基础血压，合理调整目标值，避免低血压造成的脑缺血。

        ➤研究发现，对于SAH的患者的降压治疗中，使用尼卡地平比拉贝洛尔更为有效，但是尼卡地平更容易出现心律失常。

        5.等待急性再灌注治疗的急性缺血性卒中患者高血压处理办法

        ➤患者适于急性再灌注治疗，除血压>185/110mmHg之外：

        ▶拉贝洛尔 0～20mg，IV，1～2min注完，可以重复一次;或

        ▶尼卡地平静滴，5mg/h，滴速每隔5～15min增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h;

        ▶当达到目标血压值，调整至维持合适血压限度;或

        ▶合适时也可以考虑其他药物(肼苯哒嗪、依那普利)

        ➤如果血压没有达到或低于185/110mmHg，不要给予rtPA

        ➤rtPA或其他急性再灌注治疗的治疗中和治疗后血压管理：

        ▶治疗中每15min测一次血压，治疗后继续如此监测2h，再按照每30min测一次监测6h，然后按照每小时测一次，监测16h

        ➤如果收缩压>180～230mmHg或舒张压>105～120mmHg;

        ▶拉贝洛尔10mg，IV，继以静点2～8mg/min;或者

        ▶尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5～15min增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h，直到达到目标效果

        ➤如果血压得不到控制，或者收缩压>140mmHg，考虑静脉硝普钠

        6.急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理

        ➤接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测围手术期血压，尤其是收缩压水平;

        ➤静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24h内血压应<180/105 mmHg;

        ➤术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压<180/105 mmHg可能是安全的;

        ➤术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平。对于大部分患者收缩压降低至120～140 mmHg左右可能是比较合理的范围;

        ➤急性血管再通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动。

        总结

        ➤重症脑血管病急性期的静脉降压治疗需个体化处理;

        ➤在降压时应避免患者血压不稳并兼顾ICP/CCP的变化;

        ➤手术前后及有合并症时应评估病情并合理选择药物;

        ➤降压时优先考虑使用乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平等药物，合适的情况下选用硝普钠。