引言

液体治疗是循环衰竭复苏过程中一项基本的干预措施。组织灌注明显不足的重危病人，液体治疗的目的是增加心排量;通过增加心排量，继而增加组织的氧供应。复苏策略的目标是使组织缺氧的代谢指标正常化，例如乳酸和/或静脉血氧饱和度;已反复证明，通过有效的氧供应会对病人的预后产生有益的影响。然而，液体过量与并发症和死亡率的增加有关，尤其是脓毒症、成人呼吸窘迫综合征的病人。因此，医生进行液体治疗时，必须兼顾容量扩增可能的好处和组织水肿加重的风险。大概只有一半的危重病人液体复苏时会显著增加心排量，为避免液体过量带来的不利影响，治疗前预测液体的效果，似乎是值得的。从概念上讲，液体治疗需要与药物治疗一样认真对待，过量和不足都应避免。

容量反应性：判断液体治疗有效性的方法

为有效提高组织缺氧病人的心排量，目前的方法是依据心脏的Frank–Starling定律进行血流动力学调整。增加一定量的前负荷，心搏量有些显著增加，有些几乎不增加，这是根据心室收缩功能状态而定。相应区分出前负荷依赖区和前负荷非依赖区。当心室收缩功能处在前负荷依赖区，容量扩增将增加心搏量;而收缩功能处在前负荷非依赖区，容量扩增只会增加心脏充盈压、血液稀释和液体过量。

估测前负荷依赖区，最简单的方法是快速静脉补液，评判血流动力的反应(尤其是流量依赖性参数，例如心排量)。这个实用的方法叫液体冲击试验，至今仍然是评估液体反应性的金标准。液体反应性的标准是人为设定的，液体冲击治疗(通常500ml)后心排量至少增加15%。需要注意的是，在健康人身上的容量扩增几乎总是会增加心搏量，但在休克状态下容量反应性的比例下降到大约50%。因此，为避免不必要、甚至可能有害的液体输入，液体冲击前估测心排量是否会增加十分重要。

被动抬腿试验的操作

一直以来，被动抬高双腿是处理循环衰竭和/或低血压的一项急救措施。这个操作的理论基础是把下半身的血液通过重力作用转移到循环系统的中央部。在2000年代早期，标准化的被动抬腿试验(PLR)首个研究显示对重危病人的心脏前负荷有影响。从此以后对这个试验的兴趣迅速传开;迄今为止，有大量的证据支持抬腿试验的应用价值。

被动抬腿试验标准操作的要点是身体躯干仰卧位、两下肢被动抬高 45°、持续3分钟。然而，在已有的研究中，初次的基本体位有很多不同。有些作者提倡初次为半卧位(头部保持30或45°)，另一些作者支持初始上半身平卧位，即0°。初始半卧位的血液转移量大约300ml，而初始平卧位的转移量更低，是因为初始平卧位没有内脏的血液转移。原先的研究显示PLR从两小腿转移的血液大概只有150ml。 PLR两个方法都诱导血液转移到循环中央部，但已证明初始半卧位情况下前负荷增加得更多，更喜欢被用作评估容量反应。因此为预测容量反应，确定初始体位应考虑足够的界定值。

PLR 方便的操作是为了使用，有可能的话，使用ICU自动床调整病人体位，不直接抬高病人的双腿(图1)。这个方法有助于避免疼痛、触发交感兴奋，因而避免增加血管张力、平均动脉压和心排量。PLR 试验确认心率不变是排除交感兴奋的一个可靠方法。而且，ICU自动床的枢纽运动将避免臀部弯曲，这对股部放置血管通路来说是重要的。

PLR试验的生理效果在于增加静脉回流、增加心脏前负荷，充当完全可逆的自身液体冲击试验。如果心室功能处在Frank–Starling 曲线的前负荷依赖区，将观察到心排量短暂的增加，最大的效应在60-90秒钟内。重要的是评估PLR 心脏短暂反应，必须使用血流动力学监测装置，在PLR作用的时间内估测心排量的变化。能实时连续测量心排量的装置更好。校正和未校正的脉搏轮廓分析系统和经食管多普勒能非常方便的检测。另一方面，使用传统的热稀释法间断测量心排量太慢，不推荐此技术。 经胸超声检查也是不连续的检测技术，但使用此技术测量PLR时每搏量变化的几个研究，已取得阳性结果。结果的可靠性高度依赖操作者的手法，同时也与某些技术问题例如改变声窗有关。事实上，一些作者已经报道多达40%ICU病人，难以获取最佳心尖切面来测量心搏量。撇开这些实际操作问题，就脉搏波形分析技术、经食管多普勒和经胸心脏超声技术进行比较，检测PLR时心排量改变的能力没有差别，因此，它们的作用是相同的。其他一些无创技术例如血管多普勒、生物电抗技术、光电容积描记法已经测试，但需要进一步研究来评价这些技术在PLR时的效用。尽管不同的作者已经探索了生物电抗技术测量心排量的可靠性，得出不同的结果，有些研究显示作用类似脉搏轮廓分析技术，另一些研究报道受试者操作特征曲线下面积0.5，结果与掷硬币没有不同。最近，有些作者提出一种新颖的方法，通过评估呼末CO2分压的变化来检测心排量的变化，取得了有希望的结果。进行这个新方法的重要前提是机械通气的条件要非常稳定，以确保EtCO2改变只是与心排量有关。在这个方法中仅仅检测血压不被推荐。PLR引发的血压或脉压改变，已被广泛证明为液体反应性不敏感的预测指标，不但受心排量影响，还受血管张力影响。

被动抬腿试验预测容量反应的价值

被动抬腿试验预测容量反应的价值，多个研究已经进行了探索(表1)。最近两个相似的meta分析复习了现有的文献，检测PLR使心排量显著增加可能性。20多个研究的1000例患者，汇总的敏感性和特异性分别是0.85–0.86 和0.91– 0.92，受试者操作特征曲线下面积0.95。最佳心排量变化的阈值建议为10±2%。 尽管整个过程的生理改变已经清楚，推荐从半卧体位开始, 但 meta 分析显示不管从哪种体位(半卧位与仰卧位)开始，结果没有明显的差异。

重要的是，无论病人是自主呼吸还是控制通气状态，不影响它的诊断价值。

据推测PLR应该是一个可靠的试验，甚至是伴有心律失常的病人;但两个meta分析没有给予这样的确认，因为研究中的大多数病人是窦性心律。后来,发表了一些资料,支持PLR试验在房颤病人中使用的有效性。

有几个临床研究结果支持PLR在容量反应中有效性，但没有作比较研究。值得注意的是，极大多数资料来自综合ICU病人，主要疾病是脓毒症引发ARDS。

PLR试验主要用于预测容量反应性，也有人提出其他用途。一个近期研究测试了PLR在预测间隙性肾替代治疗时低血压的价值。正如作者总结的，PLR试验结果阳性的，表明存在前负荷依赖，与血流动力学不耐受超滤有关。 未来的研究应该探索这些结果的临床意义。

试验的局限性

PLR试验主要、明显的局限，出现在某些情况例如截肢或严重肌萎缩，表现为容量冲击后心排量增幅不大。极低容量状态也出现同样情况。

腹腔高压症被认为会影响PLR的准确性。推测高腹压会压迫下腔静脉，继而影响PLR引发血液回流至循环系统中央部。然而，许多研究没有探讨过这一问题，矛盾的结果有待于进一步增补资料说明。

PLR评估外科病人，也显示了它的可信性。但在某些手术中，操作PLR是一件繁琐的事，也许会直接干扰进行中的手术。

其他限制来自操作本身的风险，例如颅高压病人、肺功能受损病人，PLR 的体位可能会进一步增加颅内压力、损害氧合。最后，还要考虑引发误吸的风险。

功能血流动力学：整合被动抬腿试验

以往一直在使用的，评估液体反应性的临床体征和前负荷静态指标，已经证明价值不大。许多不同的静态指标中，应该特别提到是中心静脉压(CVP) 。普遍认为用CVP来评估前负荷是无助的，甚至使用CVP低标准值，也是没有效用。令人诧异的是，近来在世界各地ICU进行的一个观察性研究，CVP是最常用的指导液体管理指标。

能促发心血管反应的几个试验可能有助于改善容量反应评估的现状。功能性血流动力学监测是动态评估外在因素引发血流动力学改变的方法，外在因素是确定的、可重复、可逆性 。在这些动态评估试验中，机械通气引发的每搏量改变和PLR方法是研究得最为广泛的。机械通气引发的每搏量改变能很好评估前负荷的反应性。然而，几个因素会影响这些参数的准确性，分别是自主呼吸、心律失常、低潮气量、低胸廓顺应性、腹内压升高、心衰。观察性研究表明，有限比例的急性心功能不全病人，为确保检测准确性，需要满足检测的全部条件。显然，这限制了床边的使用，无法获取相应参数。而PLR成了有吸引力的选项。目前专家建议，无论什么时候不能观察每搏量或脉压的动态变化，PLR试验应该是传统液体冲击试验的合理替代方法。简洁的液体管理方法见图2。

要强调的是，尽管有大量的证据支持血流动力学动态指标来预测容量反应性，但液体管理的实际情况远没有精确。近来，在几个ICU进行的多中心研究显示，医生决定快速补液时，几乎有50%的病例不使用任何血流动力学指标。而且，从众多的指标中，CVP是最常使用的。使用动态指标只有22%的病例(其中11%是PLR)。这个重要研究结果与以往类似试验结果一致，强调前沿知识与临床实践存在的差距。动态血流动力学监测方法的最终目的是能否改善病人的预后，但用动态指标指导液体复苏的带来有效性仍具有争议。特别是，尽管目前的国际指南推荐PLR试验是另一种液体冲击治疗，但整合到循环复苏流程后带来的影响，没有相应前瞻性RCT研究。有些作者强烈支持PLR是液体冲击治疗的另一个选项;有些则强调这试验最大的好处是当循环状态不再是前负荷依赖时，避免进一步输液。与液体冲击比较，这仅仅只是少输250-500ml带来的好处。在整体容量管理中，很难想象输注液体总量，只因这极小量液体而导致结果的不同。 因此我们不但要讨论比较液体冲击法与前负荷依赖的动态指标测定法，而且还要讨论比较心排量的精确估算法和普遍流行的CVP测定法。

总结

在不同的临床背景下，甚至在自主呼吸、心律失常的情况下，PLR试验都显示了预测容量反应非常好的作用。PLR操作简单，需要一个可靠的心排量监测仪检测短期的变化。近十年来，支持使用的证据呈指数级增长，但它的使用至今远没有普及。使用动态参数预测容量反应性，对病人的预后是否产生有利影响仍有待于证明。