1. Lancet - Tranexamic Acid for Post Partum Haemorrhage

WOMAN Trial Collaborators.Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, andother morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): aninternational, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet2017;epublished April 26th

孕产妇死亡的主要原因之一就是产后出血，已有研究证实早期使用氨甲环酸可以减少创伤相关出血导致的死亡。WOMAN研究探索了甲环酸对产后出血引起的死亡，子宫切除术以及出血相关事件的影响。

研究纳入了21个国家163家医院。纳入标准为16岁以上的阴道分娩或剖宫产术后产后出血妇女。随机分为两组，一组在常规治疗的基础上静脉注射1g氨甲环酸，对照组接受安慰剂，如果第一次给药后30分钟，患者仍然出血或24小时后出血再次发生，则再给予静脉注射1g氨甲环酸，对照组为安慰剂。

研究持续7年，从2010年至2016年进行，共纳入20060名妇女，干预组：10051例;对照组：10009例。研究提示给予氨甲环酸后产妇因出血原因导致的死亡率显着降低(115 [1.5%] vs 191 [1.9%];OR0.81, 95% CI 0.65-1.00;p=0.045 )，而且生产后3小时内进行止血治疗的妇女效果更为明显。而氨甲环酸对子宫切除率的影响不大(3.6% vs 3.5%，OR 1.02, 95% CI 0.88-1.07; p=0.84);同时氨甲环酸不能显著降低产妇全因死亡率以及子宫切除术作为复合主要终点 (5.3% vs 5.5%, OR 0.97, 95% CI 0.87-1.09;p=0.65);最后研究没有发现氨甲环酸相关严重的不良事件。

结论：氨甲环酸可显著降低产后出血相关死亡。当产后出血发生时，应第一时间给予氨甲环酸。

2. Lancet Haematology - FFP vsCoagulation Factor Concentrates for Traumatic Coagulopathy

Innerhofer.

Reversal of trauma-inducedcoagulopathy using first-line coagulation factor concentrates or fresh frozenplasma (RETIC): a single-centre, parallel-group, open-label, randomised trial.Lancet Haematology 2017;epublished April 27th

创伤凝血病有效的止血是至关重要的;但是目前最佳的治疗方案还是不确定. 该研究的目的是比较新鲜冰冻血浆 (FFP) 与凝血因子复合物(CFC)的作用。

纳入18-80岁，ISS>15，存在出血证据，同时有提示血浆凝血功能障碍的证据(包括ROTEM提示的纤维蛋白聚集异常以及凝血时间延长等)。患者存在致命的损伤，现场进行过CPR，单独的头颅损伤，烧伤，雪崩伤，或者院前接受过除氨甲环酸以外的止血治疗的患者排除。患者随机接受FFP (15 mL/kg) 或者CFC [50 mg/kg]。随机分组后立即开始治疗，直到持续至入住ICU24h后。主要临床终点是多器官功能衰竭。次要结局终点为凝血病的逆转和大量输血的需求。

2012年3月3日至2016年2月20日，共有100人被随机分配至FFP(n = 48)组和CFC(n= 52)组。 6名患者(FFP组4名，CFC组2名)由于忽视排除标准或主要方案偏差而失去随访，停药。 FFP组44例，CFC组50例，纳入最终中期分析。研究因为无效和安全性原因而提前终止，主要原因是FFP组中需要抢救治疗的患者比例高于CFC组(FFP组为23[52%]，而在FFP组中为2%[4%])，OR 25.34 [95%CI 5.47-240.03]，p <0.0001). 而且大量输血的需求显著增加(FFP组13例[30%]vs CFC 组6例[12%])，ORF 3.03，P = 0.042)。 FFP组29例(66%)，CFC组25例(50%)患者发生多器官功能衰竭(OR 1.92 [95%CI 0.78-4.86]，p = 0.15 )。

结论：研究结果强调了早期和有效的纤维蛋白原补充对多发性创伤严重凝血功能障碍的重要性。研究中已有样本量似乎足以得出一线CFC优于FFP的结论。

3. JAMA Internal Medicine -Antiviral Therapy for CMV Reactivation Cowley.

Safety and Efficacy ofAntiviral Therapy for Prevention of Cytomegalovirus Reactivation inImmunocompetent Critically Ill Patients: A Randomized Clinical Trial. JAMAIntern Med 2017; epublished April 24th

成人中一半以上存在巨细胞病毒(CMV)潜伏感染，危重症患者中三分之一可能会发生CMV的再激活。研究探索了在危重症患者中进行巨细胞病毒再激活的预防是否安全和有效。

这是一个单中心，开放，随机对照研究，研究纳入了2012年1月至2014年1月，共124名进行至少24小时机械通气的危重症患者，同时这些患者的CMV阳性。纳入患者的APACHE2评分平均值17.6。患者随机接受盐酸伐昔洛韦抗CMV病毒预防(n=34)、低剂量的盐酸缬更昔洛韦(n = 46)抗病毒再激活，治疗持续28天，或不做干预(n=44)，主要终点是28天内，纳入研究至第一次CMV激活的时间。

共纳入患者124人，女性46人，男性78人，平均年龄56.9岁。对照组12人，缬更昔洛韦组1人以及伐昔洛韦组2人在随访过程中发生病毒再激活(治疗组vs对照组，OR 0.14; 95% CI 0.04-0.50)。但研究被提前终止，因为伐昔洛韦药物干预导致患者死亡率升高，28天有14名患者死亡，死亡率为41.2%，而对照组为13.5%。其他指标组间无差异。

结论：伐昔洛韦或低剂量缬更昔洛韦可抑制危重患者巨细胞病毒的再激活，但考虑到相关的死亡率升高，还需要进一步的大规模试验以验证抗巨细胞病毒治疗的临床疗效与安全性。

4. Annals of Thoracic Surgery- Corticosteroids in Neonatal Cardiac Operations Suominen. Stress-Dose Corticosteroid Versus Placebo in Neonatal Cardiac Operations: A Randomized Controlled Trial. Ann Thorac Surg 2017;epublished April 20th

糖皮质激素可以改善新生儿心脏术后，低心排综合征的血流动力学状态。这个研究比较了预防性使用大剂量的糖皮质激素(SDC)对新生儿术后炎症，肾上腺皮质功能以及血流动力学的影响。

40例接受了择期开放性心脏手术的新生儿随机分配至干预组以及对照组。SDC组新生儿在围手术期接受2mg/kg的加强龙，术后6h，更换为0.2mg/kg/h的氢化可的松，治疗持续5天。对照组使用相同剂量的安慰剂。

SDC组的IL6水平显著低于安慰剂组。术前以及术后第一次测量，SDC组正性肌力药物评分更低，胸骨闭合更早，心脏收缩功能恶化更少。同时和安慰剂相比，SDC并没有显著抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴。术后安慰剂组的平均血浆皮质激素水平并没有降低。

结论：新生儿心脏术后5天的SDC治疗方案是安全的，而且不会抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴。同时开放性心脏手术本身并不会导致肾上腺功能不全。

5. JAMA - PostoperativeTroponin Elevation in Noncardiac Surgery

VISION Study Investigators.Association of Postoperative High-Sensitivity Troponin Levels With MyocardialInjury and 30-Day Mortality Among Patients Undergoing Noncardiac Surgery. JAMA2017;317(16):1642-1651

观察研究表明，至少1% 接受大型非心脏手术的 45 岁或以上患者，在术后 30 天内死亡。

到目前为止，对围手术期高敏感度肌钙蛋白 T (hsTnT) 和非心脏手术 (MINS) 后 30 天死亡率与心肌受损之间的关联知之甚少。

一项对21,842 名接受非心脏手术的患者进行的研究发现，与术后hsTnT 峰值低于 5ng/L 的患者相比， 20ng/L -65ng/L 的患者 30 天病死率为3%;65ng/L - 1,000ng/L 的病死率为9.1% 相关;>1,000 ng/L的患者，病死率为 29.6%。调整HR分别为23.63 (95% CI, 10.32-54.09), 70.34 (95% CI,30.60-161.71), 227.01 (95% CI, 87.35-589.92)。绝对 hsTnT 改变 5ng/L 或更多与 30 天死亡风险增大相关，(调整HR, 4.69; 95% CI,3.52-6.25)。hsTnT 水平为20ng/L-65ng/L，且绝对改变至少 5ng/L 或 hsTnT 为 65ng/L 或更高(没有缺血性特征)与 30 天死亡风险增大相关(调整HR, 3.20; 95% CI, 2.37-4.32)。

结论：非心脏术后前3天的hsTnT 峰值与30天死亡率相关，即使没有心脏缺血征象，这种相关仍然存在。

6. Intensive Care Medicine -Immunoglobulin for Necrotising Soft Tissue Infection Madsen. Immunoglobulin Gfor patients with necrotising soft tissue infection (INSTINCT): a randomised,blinded, placebo-controlled trial. Intensive Care Med 2017;epublished April18th

该研究评估静脉使用多特异性的免疫球蛋白G(IVIG)对ICU坏死性软组织感染的患者自我报告的身体功能的效应。

100例坏死性软组织感染的患者按1:1的比例随机分配，在入ICU的前3天，盲法输注25g-IVIG(Privigen、CSL Behring)或等量的0.9%生理盐水。该研究的主要结局为随机分组后6个月(PCS)评分(SF-36量表组分);随访期间死亡的患者将给予最低评分(0)。

研究最终有42例(84%)纳入IVIG组，45例(90%)患者纳入对照组。两组基线特征相似，除了在随机化分组之前使用IVIG(单次剂量是允许的)的比例，以及急性肾损伤发生率的发生率。中位PCS评分在IVIG组和安慰剂组分别为36(IQR 0-43)和31(0-47)(平均调整差异为1(95%CI -7-10)，P=0.81)。在任何亚组分析以及敏感性分析均支持这一结果。

结论：在坏死性软组织感染的ICU患者中，研究人员发现现辅助IVIG治疗对6个月的自我报告身体功能方面没有明显的效应。

7. New EnglandJournal of Medicine - Ularitide in Acute Heart Failure Packer.

Effect of Ularitide on Cardiovascular Mortality in Acute Heart Failure (TRUE-AHF). N Engl J Med 2017;epublished April 12th

在急性心力衰竭患者中，已经提出早期使用静脉血管扩张剂，可以达到缓解心室壁压力，减少潜在的心肌损伤，从而可能改善患者的长期预后。研究人员近日就乌拉立肽在急性心力衰竭患者中的应用开展研究。

该研究为双盲研究，纳入2157名急性心力衰竭患者，随机接受静脉滴注剂量为15ng/kg/min的乌拉立肽或安慰剂，持续48h。最初的临床评估完成后6小时开始使用，主要终点是15个月的心血管相关死亡率和初始48小时的分层复合终点。

结果显示，心血管相关死亡在乌拉立肽组为236例，安慰剂组为225例(21.7% vs 21.0%，95% CI 0.85-1.25 P=0.75)。意向治疗分析，组间无明显差异。乌拉立肽组较安慰剂组收缩压和N-末端脑钠肽水平下降更多，然而，心肌肌钙蛋白T水平的变化在两组输液过程中没有显着差异。

结论：对于急性心衰患者，使用乌拉立肽可产生良好的生理效应，但短期治疗并不会影响临床复合终点以及降低长期心血管相关死亡率。

8. IntensiveCare Medicine - NIV Post Extubation in Chronic Respiratory Disorders Vargas.

Intermittent noninvasive ventilation after extubation in patients with chronic respiratory disorders: a multicenter randomized controlled trial (VHYPER). Intensive CareMed 2017; epublished April 9th

拔管后高碳酸血症患者早期无创通气可以减少呼吸衰竭的发生，降低90天死亡率。慢性呼吸系统疾病的患者往往拔管困难。因此，对于非高碳酸血症的患者，也是有必要探索间断使用NIV的作用。本研究评估了NIV对慢性呼吸系统疾病的患者，拔管后是否可以降低呼吸衰竭的发生率。

该研究是随机对照多中心研究。纳入144例机械通气的慢性呼吸系统疾病的患者，这些患者均可以耐受自主呼吸试验。患者拔管后被随机分配至NIV(72 间断使用，拔管后使用48h)或者传统氧疗(72)。主要结局为拔管48h内呼吸衰竭的发生率。

NIV组发生呼吸衰竭的比例低， 6 (8.5%) vs 20 (27.8%); p = 0.0016. NIV组6例(8.5%) ，对照组13 (18.1%)例发生再插管， p = 0.09.ICU死亡率以及90天的死亡率，两组无明显区别(p = 0.28 ， p = 0.33). 中位随机后ICU住院时间，对照组短: 3 天 (IQR 2–6) vs 4 天(IQR 2–7; p = 0.008). 在自主呼吸试验中存在高碳酸血症的患者发生呼吸衰竭的风险更高[调整OR (95% CI) = 4.56(1.59–14.00);p = 0.006] ，也更倾向于再插管 [调整OR (95% CI) = 3.60 (1.07–13.31); p = 0.04]。

结论：对于慢性呼吸系统疾病患者，拔管后早期使用NIV48h，可以降低发生急性呼吸衰竭的发生率。

9. Chang, Tzu, et al. Effectsof Polymyxin B Hemoperfusion on Mortality in Patients With Severe Sepsis andSeptic Shock: A Systemic Review, Meta-Analysis Update, and Disease SeveritySubgroup Meta-Analysis.Critical Care Medicine.2017.

有研究报道，在严重脓毒症和感染性休克患者中采用多粘菌素B血液灌流治疗可以改善生存率。但是，最近一项倾向匹配分析和随机对照研究均否定了这一结果。本文通过荟萃分析探讨多粘菌素B血液灌流治疗对严重脓毒症和脓毒症休克患者死亡率的影响。

本研究检索了PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆数据库，检索时间从数据库成立之时到2016年5月。纳入研究均报道了多粘菌素B血液灌流治疗对死亡率的影响。

该研究共纳入17项研究。总体合并死亡风险比为0.81(95%CI 0.70-0.95)，支持进行多粘菌素B血液灌流治疗(P=0.007)。疾病严重程度的亚组荟萃分析显示中等和高风险组死亡率降低显著(合并RR0.84;95%CI 0.77-0.92; 0.64;95%CI0.52-0.78)，但在低风险组死亡率降低不明显(RR 1.278;95%CI 0.888-1.839)。

结论：本研究表明，多粘菌素B血液灌流治疗可降低严重脓毒症和脓毒症休克患者死亡率，但是仅仅局限于中度，高风险患者。