目的

老年患者术后急性和慢性认知功能障碍是术后最有危害的并发症之一。对于老年患者来说，这些并发症的出现意味着独立自主生活的结束。随着人口老龄化，这类严重的问题越普遍。认知障碍会导致严重后果及死亡率增高;针对这一严重问题，本文进行了诊断、病理生理，预防和治疗的概述总结。

最近研究

对于术后谵妄和术后认知功能障碍的危险因素、诊断、预防、治疗的当前知识的认识有助于提高对疾病的认识及改善谵妄患者的结果，尤其是老年患者。

总结

术后谵妄是一个常见、严重的并发症，尤其是老年患者。早期的诊断和治疗对改善结果至关重要。到目前为止，没有有效的药物治疗策略，因此，对于潜在的病理生理机制和治疗的深入研究非常迫切必要。

要点

Ø 谵妄是术后常见并发症，会导致致病率和致死率增加。

Ø 由于其症状有波动变化，诊断需要结构化筛选工具。

Ø 术前状况，如，营养不良，认知和功能障碍，是老年患者发生POD的高风险因素。

Ø POD持续时间对临床结果至关重要，因此早期对症治疗是有效的治疗方法，可避免长期认知功能受损。

前言

肌肉功能丧失和认知功能障碍对于术后结果起着关键作用，特别是老年患者。尤其是术后谵妄增加了患者出院后死亡率和痴呆的发生。随着人口的增长，老龄化对精细工作的影响变得明显。在一项欧洲手术结果研究中，28个欧洲国家的7天队列研究显示手术整体死亡率4%。

术后谵妄和术后认知功能障碍

两者相关性

术后认知功能障碍综合征是老年术后患者非常常见的并发症。这些综合征包含术后谵妄(POD)和术后认知功能障碍(POCD)，POD是急性的精神障碍和认知功能障碍，而POCD是慢性认知功能受损(图.1)。

特别是在老年患者中，POD仍然是严重和昂贵的公共卫生问题。由于POD不易被诊断，这种情况会导致住院时间延长，致病率和致死率增高，进而影响短期和长期结果。POD并没有被完全认识，但有些危险因素与其发生有关。而POCD是患者对信息的处理和执行功能减弱，无定位障碍，最终会导致日常生活受限。

与POD相比，ICU谵妄有其自身特质，ICU谵妄患者死亡率高达2-4倍。认知障碍的长期临床结果可以从完全康复到不能恢复的持续神经后遗症; 研究显示POD导致持久的认知功能受损的患高达55%, 与长期躯体功能受损类似。对于伴有痴呆的患者，谵妄可以加速认知功能的衰退。

定义

据美国精神病学会发布精神病诊断和统计手册5版，谵妄是指急性起病的，有注意力、认知和意识障碍，并症状随时间有波动变化的一类综合征。有3种形式的谵妄：抑郁型，兴奋型和混合型 ;混合型指在同一患者同一谵妄发作期间即有抑郁型又有兴奋型发作。而抑郁型谵妄多于老年人常见，兴奋型谵妄多见于嗜酒患者 。POCD没有统一的定义，只能通过评价与术前相比的认知功能的减退 。

发生率

POD的发生率跟手术类型有关：腹部大手术、胸外科手术和血管外科手术后发生率44%;急诊和择期手术后POD发生率13.2%，开胸手术后POD发生率41.7%;非心脏大手术后POD发生率11.8% 。POCD发生率也与手术类型有关：腹部大手术、非心脏胸外手术和整形外科手术后10.4%, 非心脏大手术后POCD发生率12.7% 。总之，POD是术后常见的脑功能障碍，也是最常见的并发症之一。

危险因素

术后谵妄有近40%的患者可以预防的;术后谵妄通常与认知储备减少有关，也就是大脑无能力抵抗外部危险因素。预防谵妄的发生将危险因素降至最低则非常重要。

因为POD的病因是复杂的，多因素的，所以单一因素的识别具有挑战性，特别是几个可能因素需要进行鉴别时(表1) 。谵妄发生的关键在于患者存在易感因素同时又要暴露到易感因素，所谓的诱发因子 。因此，例如，小剂量抗胆碱能或镇静药物的使用易患谵妄患者发生谵妄。主要的危险因素有:虚弱、抑郁、痴呆、认知障碍、功能障碍、或视力障碍、酗酒、老龄、低蛋白血症、术前钠、钾或葡萄糖水平的改变，以及合并症 。痴呆可导致谵妄发生增加5倍 ,而谵妄本身也能增加痴呆的风险 。

病理生理机制

谵妄的主要病理生理机制仍未被完全了解。急性认知功能障碍被认为是由于神经递质，炎症，生理应激，代谢紊乱，电解质紊乱或遗传因素导致的大规模中枢神经网络的中断 。最可能的是手术创伤，麻醉，手术应激导致炎症暴露 。这种炎症导致胆碱能活性减少，或者多巴胺过量，而多巴胺过量会导致谵妄。参与神经炎症的促炎因子导致小胶质细胞过度活化和血脑屏障破坏，最终导致神经损伤。心输出量减少导致的脑灌注受损或者脑灌注自身调节能力丧失是谵妄发生的另一重要因素。

然而，最著名的理论是胆碱能抗炎功能的缺乏和胆碱能途径失衡导致胆碱能水平下降炎症增加，进而导致谵妄和认知功能减退。

除炎症之外，麻醉剂过量引起的神经炎症和凋亡也引起神经毒效应。吸入性麻醉剂患者POD发生率高，过量的静脉麻醉剂丙泊酚较常使用，且使用时无EEG监测，也被证实增加谵妄的发生。此外，外科手术应激所致全身系统性炎症也是主要因素 。 术前充分的液体管理和术前和术中α2激动剂有希望减少炎症和POD的发生。实施循证医学临床路径的快通道外科能减少老年患者的POD发生。

诊断

谵妄的诊断具有挑战性，谵妄患者急性起病，临床症状变化波动，包括：注意力不集中，意识障碍，定向力异常，幻觉，抑郁或兴奋，记忆混乱，言语问题。谵妄的诊断参考美国精神病学会发布精神病诊断和统计手册5版，DSM-5。据DSM-5的标准谵妄的诊断须要精神科医生或类似训练有素的专家。由于这个的限制，采用了一些简化的有效的谵妄筛选工具。不仅其他专业的医生，甚至护士，物理治疗师，甚至亲戚对谵妄的诊断有足够的敏感性。虽然谵妄筛选工具最常用于ICU-谵妄的诊断，但是在其他情况下也同样有效。在ICU中，CAM量表对谵妄的诊断94%的敏感性和89%的特异性。而护士谵妄筛选量表(NU-DESC)在复苏室非常有效，98%的敏感性，92%的特异性(表2)。仔细回顾既往史及术前患者的精神状态至关重要，因为谵妄、痴呆和抑郁可交叉存在。

预防和治疗

麻醉中监测EEG可以减少麻醉剂过量，从而减少谵妄的发生和长期认知功能减退。老年人大脑对麻醉剂反应不同，可以避免过深麻醉。

非药物干预在预防谵妄中有重要作用。相关策略包含重新定位，认知刺激和维持睡眠-觉醒周期。药物上，褪黑素激动剂对ICU术后老人似乎有益. 低剂量抗精神病药物对一定人群起到预防作用，尽管资料显示低剂量氟哌定醇对于老年较弱的髋部骨折患者有益，然而，这些效果并不确切。最近的meta分析没有支持使用抗精神病药物预防谵妄的证据。

重要的是，控制谵妄持续时间对改善结果至关重要。一些国家和国际指南建议早期治疗谵妄。

成功治疗谵妄的关键点是识别潜在病因(表1)。此外，应该据每个患者的症状进行对症的药物治疗和非药物治疗。非药物治疗策略是减少症状的一线治疗：抗胆碱能和精神药物的重新评估和是否能终止，家庭参与，抗炎症治疗，疼痛处理和舒适的环境。严重躁动和危害行为，或者抑郁型谵妄非药物不能控制者推荐药物治疗。长效苯二氮卓类药物限制用于酒精戒断或躁动患者。预防谵妄最有效的策略是多模式非药物的一级预防。

结论

对于患者安全最重要的是早期适当的诊断和治疗谵妄的病因和症状。任何医生应该谨记全身系统性紊乱如：低血容量，低氧血症，低血糖，高碳酸血症，高炎症反应，不适当药物剂量，都可以引起谵妄尤其是老年患者中。当前研究聚焦在高危患者的危险分层，为的是确定合适的预后和诊断生物学指标，使研究者和临床工作者能专注于预防策略和早期识别危险患者。病理机制的进一步了解能为谵妄的诊断和预防提供新靶点。

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