目前，异基因造血干细胞移植(HSCT)仍是骨髓增生异常综合征(MDS)和慢性粒单核细胞白血病(CMML)的治愈手段，来自EBMT、ELN、BMT CTN和MDSIF的多位专家经多轮会议协商，就移植当中存在的诸多问题进行了推荐，由Witte教授执笔在BLOOD杂志上发表。上篇详见《MDS和CMML异基因干细胞移植的有关建议(上)》。

        表1 影响HSCT和HSCT结果的风险因素

一、预处理前细胞减灭治疗选择的影响因素

1. 改善分期

        研究显示移植时BM中原始细胞比例影响HSCT结果，专家推荐高危MDS伴BM原始细胞<10%者一线HSCT治疗(图2)。

        图2 MDS IPSS-R 高危患者治疗流程

2. 去甲基化治疗

        有研究在HSCT前采用HMA降低BM中原始细胞，但仍有问题需要明确，如预测HMA获益因素。在HMA治疗达CR后是继续HMA治疗还是HSCT，专家未达成共识。HMA治疗≥6周期的稳定疾病应考虑HSCT治疗。

3. 强化疗

        MDS患者ICT治疗带来大量毒性作用，治疗相关死亡高达16%，亦无移植后获益的明确证据。专家推荐高危MDS伴不良细胞遗传学改变者在ICT获CR后进行移植仅适用于研究目的。MDS患者获CR后行ICT巩固强化治疗效果较差，因为易早期复发且低增生状态延长，专家建议ICT后获CR的MDS患者直接进入HSCT，但需要研究评估巩固强化治疗的价值。

4. HMA和ICT间的选择

        虽然研究显示HSCT预处理前行HMA治疗，毒副作用可能更小，与ICT治疗后HSCT的结果相似，但专家推荐高危MDS伴BM原始细胞>10%、正常细胞遗传学者减低肿瘤负荷时采用ICT或HMA均可，无优先推荐;复杂核型患者采用何种治疗不清。总之专家认为细胞减灭治疗可能有益，但何种减灭治疗最佳仍有争议。

二、预处理方案强度选择影响因素

        根据EBMT和CIBMTR，专家定义了不同的预处理强度，多数研究认为通常使用的清髓(MA)方案结果相似。许多研究评估了减低强度的预处理(RIC)，明显增加复发率，但降低治疗相关死亡，总生存并不逊于MA。一般状态好且无并发症的高危患者适合MA方案，体力较差或伴并发症者应考虑RIC处理。

        HSCT治疗前缓解状态下的MRD水平也通过预处理强度影响HSCT结果，但专家推荐预处理强度不改变HSCT前的治疗措施，应着重关注移植后策略，包括嵌合体和/MRD监测以预防复发(具体见“移植后检查与治疗策略”)。

三、移植后检查与治疗策略

1. 嵌合体和残留病变监测

        几种方法可用于监测嵌合体，移植后早期供者嵌合体或混合嵌合体下降是即将复发的征象，通过分选CD34细胞监测嵌合体已用于MDS HSCT后的MRD监测。HSCT后的分子监测也在研究中，HSCT后具有可检测突变(ASXL1、CBL、TET2和NRAS)者复发率更高。

2. 预防治疗HSCT后复发

        复发是HSCT失败首要原因，失败后治疗选择包括姑息治疗、低剂量治疗、HMA或ICT治疗、细胞免疫治疗、供者淋巴细胞输注(DLIs)或二次HSCT。DLIs可在嵌合体持续下降或无GVHD或理论证实复发患者中预防应用。

        专家推荐HSCT后出现混合嵌合体或受者嵌合体增加时应迅速减低免疫抑制治疗剂量，无GVHD者预防性DLI;不推荐HSCT后6个月内临床复发者行特殊干预;推荐HSCT后6个月以上复发者行免疫调节治疗。

3. 监测、预防和治疗铁过载

        频繁红细胞输注导致铁中毒，铁自由基导致细胞毒作用和无效造血。几种方法可评估铁过载及铁毒性，不推荐移植时采用特殊方法评估铁过载。铁蛋白水平可预测生存，但混杂因素可能影响铁蛋白水平。HSCT前使用螯合剂降低铁负荷能改善生存，减少NRM，专家推荐MDS输血>20单位时，预处理前应铁螯合剂治疗;推荐HSCT后铁过载可采用放血或螯合剂治疗。

四、结语

        HSCT越来越多用于MDS治疗，新技术的发展也在不断改变预测模型。随着新药不断上市，会延迟对HSCT治疗的需要。目前ELN的MDS工作组正在建设一个交互式网站，便于新进展快速应用于HSCT推荐中。

        医脉通编译自：Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for MDS and CMML: recommendations from an international expert panel.Blood 2017 129:1753-1762