急性脑出血强化降压(ATACH-II)研究团队在今年的美国神经病学会年会(AAN2017)上公布了最新的事后分析，结果显示出了降压治疗在脑血肿患者中的获益迹象，不过即使是新的二次分析也没有得到显著的新发现。

        主要研究者，来自美国明尼苏达大学的Adnan Qureshi教授在介绍二次分析结果时则表示，研究结果看上去仍然在朝着正确的方向发展。该研究仍未能提供强化降压通过减小血肿扩张的大小而减少残疾的证据，而目前研究者正在尝试找出研究结果没有拿出证据的原因。

研究回顾

        2010年发布的ATACH研究曾为脑出血患者早期降压提供了重要证据。该研究虽然病例数较少，但结果证实了对脑出血患者进行早期快速降压的可行性和安全性。ATACH的后续研究——ATACH-II研究则显得更为激进，但激进的设计并未带来更好的结果。

        在原始研究中，研究者计划纳入1280名患者，但是由于过早显示试验结果无效而提前终止，此时有1000名患者已被纳入。患者入院时平均收缩压为200.6 mmHg，平均年龄61.9岁，56.2%的人群是亚洲人。

        研究的治疗目的是，在随机分组后24小时内进行降压，并维持每小时最低收缩压。强化降压组以110～139 mmHg为降压目标，标准降压组的降压目标则为140～179 mmHg。研究的主要终点是90天时的死亡或残疾。

        主要研究结果显示：

        ➤在强化降压组中，达到终点事件的比例为38.7%，而在标准降压组中则为37.7%，两者之间比较无统计学意义。

        ➤随机分组后7天内，强化降压组的肾脏不良事件发生率明显高于标准治疗组(9.0% vs 4.0%)。

        ➤强化降压组中有18.9%的患者发生了血肿体积的增加，而在标准治疗组中，这一比例为24.4%。

        深入分析数据后，研究者也发现了一些趋势，但这些数据并未达到统计学意义：

        ➤强化降压组中血肿体积扩大33%以上的患者要更少;

        ➤较大的血肿体积在强化降压组得到了更好的控制;

        ➤强化降压在残疾量度上似乎有获益的倾向。

研究反思

        目前研究者尚无继续该研究的计划。关于研究为何会失败，研究者提出了2个可能的解释：

        其一，一些血肿的体积非常小，使得差异的产生变得困难。研究中共有450名患者被分配到强化降压组，426名被分配到标准治疗组，但只有221名强化治疗组的患者和217名标准治疗组的患者出现了10cm以上的血肿。强化治疗组中存在血肿控制更佳的趋势。

        其二，事实上大多数标准治疗组的患者血压被控制在了160 mmHg以下，研究者认为，这些患者可以被视为“伪交叉”的患者。如果所有患者的血压都被降至这个水平，那么这些患者之间互相比较时并不会发现什么获益。将血压保持在160 mmHg以下就可以得到获益，这是有可能的。

        在ATACH-II研究的随刊述评中，来自阿尔伯塔和哈佛的两位专家啧啧表示，尽管经过了积极的降压，血肿仍然可能发生扩张。在ATACH-II研究中，88%的患者都达到了降压目标，却仍然没有对血肿扩大产生理想的控制作用。对于ATACH-II研究而言，一种可能性是即使是这88%的患者，达到降压目标仍然过慢，不能对血肿扩大的过程造成影响。

        初始的ATACH-II研究设计中，纳入患者的时间窗为症状开始起3小时以内，随后时间窗扩展至4.5小时。因此，如果想要看到显著的治疗效果，则降压治疗需要在更早期便启动，甚至在院前环境中便有必要执行。新的研究有必要针对院前准备工作进行探讨，从而证实早期降压治疗改善临床预后的假设，同时还可以确定降压治疗是否会对患者造成伤害。