引言

        AKI 是危重症儿童多器官功能障碍综合征的常见合并症。营养支持是改善这些患儿临床结局必需的治疗措施，且常常需要提供肠内或肠外营养以满足患者特殊的营养需求。到目前为止，尚无关于PICU患者合并AKI的营养支持指南，临床治疗理念大多基于成人资料、AKI患者营养支持的概念及不伴AKI的儿科重症患者的有限数据。

        儿科AKI患者产常常发生蛋白质、碳水化合物及脂质代谢紊乱从而导致机体内环境稳定性的整体破坏，其原因主要是由于骨骼肌蛋白分解代谢的升高、负氮平衡、氨基酸加速转换、胰岛素抵抗、高血糖及脂质代谢的改变。

        合并AKI的危重症儿童的营养状态

        超过20%的ICU住院患儿存在蛋白质-能量耗损，且住院期间该状况可能还会恶化。这些患儿往往由于合并慢性并发症，基线营养状态极差。而肾脏替代治疗还会带来额外的营养丢失，需要特殊营养支持，在透析治疗期间尤其需要补充更多的蛋白质。蛋白质-能量耗损作为不良临床结局的独立危险因素可升高患儿的死亡风险;另外，由于儿科患者高水平的合成代谢驱动和同时存在的低营养储备状态，导致其对营养支持高度依赖。来自Castillo等的前瞻性研究纳入了174例应用CRRT的AKI儿童，该研究表明伴有营养不良的患儿组其死亡风险明显高于营养状况良好组，且蛋白质-能量耗损是唯一与死亡率相关的风险因素。

        营养评估

        临床中往往很难做到精确评估患儿的营养状态和最佳的给予营养支持。全面的营养评估应是对所有相关的可获得指标的评价和持续监测。营养评估包括采集病史、体格检查、体成分测量、相关指标的监测和ICU期间的随访等。

        1.能量估算的影响因素

        AKI患儿处于高分解代谢状态，其血清负性调节激素水平升高引起胰岛素及生长激素抵抗，机体为了应付持续的代谢应激反应，会加速动员更多内在储备的蛋白质、碳水化合物及脂肪进行分解代谢。此阶段如能量供给不足则可出现严重的瘦体重丢失，还可能使原有的营养不良状况恶化。另一方面，在镇静及机械通气状态下接受透析治疗的重症患儿由于多种因素影响，其真正的能量消耗可显著减少，这些影响因素包括活动减少、不显性液体丢失减少及疾病急性期生长停滞等，在应用年龄公式估算其能量需求时可能出现估算偏高发生过度喂养的风险。

        2.能量估算

        测量儿童及成人实际能量消耗的金标准都是间接测热法(IC)。由于接受CRRT的患儿测量静息能量消耗(REE)可能由于“碳酸氢盐浓缩”而出现高估REE,因此如果IC方法无法实施或者不适用，可应用已发表的公式或图表进行计算。有报道由于病情严重程度及患者群不同，重症儿科患者的平均REE范围约为35~65kcal/kg/day。

        适用IC法测量REE的PICU儿科患者

        ①低体重(年龄别BMI<第5百分位);超重风险(年龄别BMI>第85百分位)或超重(年龄别BMI>第95百分位)

        ②ICU住院期间体重波动超过10%

        ③无法达到目标需要量

        ④无法或很难撤机

        ⑤需要肌松剂，或机械通气>7天

        ⑥ICU住院时间>4周

        ⑦神经创伤

        ⑧潜在的肿瘤倾向

        ⑨高或低代谢状态

        营养支持方案

        1.能量供给

        对于大多数AKI 患儿，高于估算值20~30%的能量可提供足够的卡路里而不会导致发生严重的过度喂养或相关并发症的风险。合并AKI的危重症患儿由于存在较高的脂质氧化率和较低的葡萄糖氧化率，升高的脂质需求和有限的体内贮备并存，容易发生必需脂肪酸缺乏。建议给予无法肠内营养的患儿补充20%脂肪乳剂以提供占总能量30~40%的热量。

        2. 蛋白质

        即使未合并AKI的危重症患儿，蛋白供给量高达2.5g/kg/day时也可存在负氮平衡。因此给予合并AKI的危重症患儿提供足够的蛋白摄入以优化蛋白合成、应对炎症反应、保持骨骼肌肉含量显得尤为重要，而对于接受RRT治疗的患儿而言，维持正氮平衡则更为困难。根据ASPEN指南，PICU的重症儿童的蛋白质供给(调整年龄)建议为：0~2岁，2~3g/kg/day;2~13岁，1.5~2g/kg/day;13~18岁，1.5g/kg/day。在RRT期间，饮食摄入氨基酸应该增加10~20%以补充透析液丢失量。建议以血清尿素氮水平40~80mg/dl作为蛋白供应充足的参考范围。

        3. 维生素及微量元素

        接受CRRT治疗的患儿可能存在水溶性维生素缺乏，因而需要密切监测，必要时给予补充。磷和镁均属于小分子量营养素，接受CRRT或间隙每日延长透析患者易于丢失磷或镁而出现低磷或低镁血症，需在RRT期间密切监测。CRRT超滤液中存在大量的谷氨酸盐丢失，因此建议此类患儿应根据其具体情况进行相应补充。

        4. 营养支持的途径和时机

        如果患儿状况允许，肠内营养为首选的营养供给的途径。大多数治疗中心在患儿入院48~72小时开始给予肠内营养。最近的研究表明如果患儿入院3~5天仍无法达到目标需要量，有专家推荐：与单一的营养支持途径相比，联合肠内及肠外营养支持的方式，对于以上患儿尤其是正在接受RRT治疗且合并AKI的危重症儿而言更为有益。

        合并AKI的危重症患儿的营养支持建议

        1.路径及时机

        ①早期肠内营养(入院24~48小时内)

        ②肠外营养支持直至可完全肠内营养

        ③肾脏替代治疗期间需密切监测电解质水平

        2.能量

        20~25% 碳水化合物+30~40% 脂质(20%脂肪乳)+40~50% 蛋白质

        3.蛋白质：2~3g/kg/day

        4.电解质：密切监测

        5.维生素

        ①根据每日需求量补充

        ②监测水溶性维生素及叶酸水平

        ③出院后较长时间可能仍需要补充

        6.微量元素：根据每日需要补充