与会专家认为,建立严格的质量控制体系及医师培训准入制度,是我国开展腹腔镜胃癌切除术研究的前提条件;目前不宜将腹腔镜手术作为进展期胃癌的标准治疗予以推广。
韩国卢Noh教授
吉田Yoshida教授
中国医科大学附属第一医院徐惠绵教授
胃癌术前分期的应用和临床价值
韩国卢(Noh)教授认为,对影像提示浆膜受侵者,可行腹腔镜探查。吉田(Yoshida)教授则认为,单凭影像结果行精确术前分期仍有困难,如确定淋巴结是否转移、鉴别T2与T3等;对可切除进展期胃癌,D2 根治术仍是标准。就术前化疗后再评估的问题,日本学者表示,即便经术前治疗肿瘤缩小甚至达完全缓解,但仍可能残存肿瘤细胞,建议仍按治疗前分期界定肿瘤切除及淋巴结清扫的范围。对胃癌术前分期及治疗后再评估应持谨慎态度,以避免分期不足或过度,必要时结合多学科团队中放射医师的意见。
胃癌扩大根治术(联合脏器切除)与消化道重建
不同脏器受侵胃癌患者预后存在差异。胰腺受侵者预后差,且联合胰腺切除后并发症多,须在有经验的中心进行。预防性脾切除已被证实增加术后并发症、提高死亡率,故不被推荐。另外,小样本回顾研究显示,切除肝转移灶可改善预后,应视转移是局限性还是弥漫性而定。若胃癌肝转移灶为单个或局限于单叶,可行转移灶切除。对单一Krukenburg瘤(胃肠恶性肿瘤卵巢转移瘤)伴局限盆腔转移也可考虑手术。而对广泛转移者不应盲目追求手术。胃癌扩大根治术包括转移灶姑息切除的价值仍需随机研究的证实。胃癌术后消化道重建原则是恢复消化道容量和生理通道以及操作简便,其中,操作简便最重要。术式分类主要依据是有无储袋及食物是否通过十二指肠。经典术式仍有强大生命力,而部分改良重建术式的价值仍有待临床研究的评估。
腹腔镜手术在胃癌外科中的价值
2007年版《中国腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南》指出,腹腔镜手术治疗胃癌适应证为浸润深度≤T2,临床分期为Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期,为进行探查、分期或晚期肿瘤短路手术;研究中适应证为肿瘤侵犯浆膜且侵犯面积≤10 cm2及晚期肿瘤减瘤手术。日韩学者则提出不同观点:孝子(Sasako)教授表示,腹腔镜手术在日本仅限用于早期胃癌,目前仍处研究阶段;Noh教授认为,腹腔镜下完成标准D2根治术,即便对经验丰富的术者仍是挑战,因此仍应首选开腹手术。目前日韩正积极开展相应随机研究(JCOG0912、KLASS),以比较腹腔镜手术与开腹手术对早期患者生存的影响。但我国超过80%患者诊断时即为进展期,因此启动了以局部进展期远端(cT2~4aN0~3M0)患者为对象的随机研究(CLASS01、NCT01609309)。在与日韩学者的交流中我们发现,国内胃癌手术质量与他们仍有一定差距,部分基层医院难进行标准的D2根治术。因此,患者利益应是治疗决策中首先考虑的,目前不宜盲目扩大新技术的适应证。
与会专家认为,建立严格的质量控制体系及医师培训准入制度,是我国开展腹腔镜胃癌切除术研究的前提条件;目前不宜将腹腔镜手术作为进展期胃癌的标准治疗予以推广。
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