结直肠癌：对同时性转移者可否切除原发灶？
项回顾性研究结果可以发现，切除Ⅳ期结直肠癌原发灶可延长患者生存期、减小死亡风险。但目前国内尚缺乏针对同时性肝转移且无并发症者的前瞻性随机研究证据。因此对此类患者行原发灶切除可否延长生存期。
复旦大学中山医院许剑民教授
中山大学附属肿瘤医院李宇红教授
王雅杰教授
从内科角度，通过复习FFCD9601、FFCD200005、ACCORD13 、ML16987研究的荟萃分析及CAIRO、CAIRO2两项回顾性研究结果可以发现，切除Ⅳ期结直肠癌原发灶可延长患者生存期、减小死亡风险。但目前国内尚缺乏针对同时性肝转移且无并发症者的前瞻性随机研究证据。因此对此类患者行原发灶切除可否延长生存期，是否可预防将来并发症的发生，尚需更多研究证据的支持。
从外科视角来看，随着手术技术的进步及适应证的扩展，越来越多的肿瘤由不可切除变为可切除。但对没有梗阻、穿孔或出血等并发症的结直肠癌患者，若其转移灶不可切除，则仅切除原发灶是否恰当仍是争议的焦点。目前临床上对转移灶无法切除者有3种选择，即单纯化疗，化疗后切除原发灶或切除原发灶后再化疗。从近期回顾性分析看，这3种选择各有依据：切除原发灶能避免不必要的化疗中断，降低并发症风险并减小肿瘤负荷；而反对者则担心患者术后体能状况差、生存获益不明显、并发症多、耽误化疗时间等问题。未来，我们期待CAIRO4、SYNCHRONOUS随机对照研究提供更多证据。
在多学科讨论中，复旦大学附属肿瘤医院蔡三军教授指出，可否切除原发灶受患者体能及原发灶、转移灶等多因素影响。切除原发灶者生存期多为3~6个月，且须结合具体情况进行评估和判断。
中山大学附属肿瘤医院李宇红教授认为，衡量这类患者是否应接受原发灶切除的原则是能否提高生活质量和延长生存期，但目前回顾性研究均难以回答这一问题，建议具体情况具体分析。若并发症风险较大，从药物治疗需要考虑，应由多学科讨论切除原发灶的必要性。
复旦大学中山医院许剑民教授结合自身经验提出建立个体化评估系统：不仅考虑梗阻或出血风险，还要看体能状况并预期生存期是否超过半年；并结合全身用药特殊性，若拟用抗血管生成药物，为避免出血风险可考虑切除原发灶。
哈尔滨肿瘤医院王锡山教授指出，转移灶细胞间的连接较原发灶松散，更可能成为下个转移灶的原发灶，且有研究发现切除原发灶可能加速转移灶增殖和转移，因此在缺少证据的情况下，应避免盲目切除原发灶。
Sasako教授认为，切除原发灶可获得更多肿瘤组织，提供更完善、准确的生物学信息指导后续治疗。
瑞金医院陆爱国教授则认为，对这类患者实施原发灶切除的目的是减少并发症的风险，保证化疗连续性及用药安全性：选择对象多为年龄＜75岁、一般状况好、化疗敏感性高、预期生存期较长者；若肿瘤超过肠腔半周以上，则并发症风险较高，可考虑切除原发灶；对直肠低位肿瘤可能无法保肛者，建议行局部放疗结合全身治疗，暂不考虑原发灶切除。另外，腹腔镜下原发灶切除创伤小、患者恢复快，对术后全身治疗的影响小，更值得我们考虑。
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