前言

        腹腔脓毒症，或继发性腹膜炎，是世界各地许多外科医生每天面临的一个挑战。引起腹腔脓毒症的多种潜在的原因可被明确，而治疗取决于感染的类型及其严重程度。及时诊断和正确治疗对患者的预后至关重要。本综述将着重关注腹腔脓毒症具体的外科治疗，尤其是将讨论近些年出现的新证据。

        腹腔脓毒症

        腹腔内感染(IAI)，是继肺感染之后，第二个最常见的脓毒症原因。简单的IAI很少引起伴有器官衰竭的危重疾病。相反，由胃肠道或其它空腔脏器破裂所引起的复杂的IAI(CIAI)，导致局部或弥漫性腹膜炎症，随后发展为脓毒症。这种情况也被称为腹腔脓毒症或继发性腹膜炎。腹腔脓毒症可以由自发性穿孔引起，例如胃溃疡穿孔，复杂的憩室炎(社区获得)，或择期腹部手术的并发症(医源性)。对于潜在的病原菌与抗生素治疗的选择，其鉴别是至关重要的。

        由于定义和病人的特点各不相同，腹腔脓毒症的病死率在7.6%-36%之间。最近，Sartelli等人完成了两大的研究，涵盖了广泛的地区，报告提示欧洲腹腔脓毒症总病死率为7.6%，全球腔脓脓毒症总病死率为10.5%。国际专家组于2016年更新了脓毒症和脓毒症休克的定义，该定义最初在1991年诞生，并于2001年首次更新。脓毒症是指宿主对感染的反应失调而引起的危及生命的器官功能障碍。器官功能障碍本身可以被看作是总序贯[脓毒症相关性]器官功能衰竭评分(即SOFA评分)≥2分的急性改变。脓毒症的一个亚组，被定义为脓毒症休克，其中循环、细胞和代谢异常导致组织氧合和灌注不足，其病死率更高。根据拯救脓毒症指南，6小时内复苏，维持组织灌注，对于防止多器官功能衰竭和改善预后是最重要的。

        抗菌和抗真菌治疗

        一旦完成培养，就立刻给予广谱抗生素可以挽救生命。然而，首选策略取决于病人及其基础状态。目标治疗应以培养结果为基础，治疗团队至少每天检查两次。抗生素每延迟30分钟，会使结果恶化。Wong等人的综述表明，对于成人腹腔脓毒症，一线抗生素没有具体的推荐，因为所有方案显示出相等的疗效。因此，具体的抗菌策略，需要考虑其它因素，如当地的指南和偏好，微生物耐药模式，给药的难易程度，成本以及该药是否容易获得。

        在世界范围内，抗菌素耐药性是一个日益严重的问题，主要是由于滥用，以及过度使用抗生素。Sawyer等人实施STOP-IT试验，随机入选518例腹腔内感染患者，随机接受抗生素，对照组用到临床症状(发热、白细胞增多、肠梗阻)消退后2天，而试验组为固定的短疗程的抗生素[(4±1)天]治疗。平均而言，两组显示治疗时间的差异：实验组4天，对照组8天[绝对差为-4.0;95%可信区间：-4.7～-3.3 ]。在复合终点：即外科手术部位感染，复发腹腔内感染和死亡方面，两组间差异无统计学意义(绝对差为-0.5个百分点，95%可信区间：-7.0～8;P=0.92)。Kaplan-Meier曲线如图1所示。然而，对于该试验，衡量其结果分量的一些重要评论需给予关注。首先，考虑到患者入选的病人数，参与中心入选的病人数，每年每个中心其病人数是非常低的，暗示其研究对象具有高度选择性。其次，入选的患者病情并不严重，因为其平均APACHE-II评分仅为10.1(标准差0.3)，其病死率为1%。平均住院时间仅为7天，且约有三分之一的患者得到手术引流治疗。第三，只有77.2%的患者接受了指定的治疗，而其余的患者中，两组间的治疗并无差异。最后，该试验提前被终止，因为面对缓慢获益的局面“担心徒劳”，而这种担心在试验中期并没有在协议中加以描述，从方法论的角度来看，这种分析也不可取。按照计算，其样本量的应为1010例，但是该试验入选病例仅占应有样本量的39.6%患者(入选518例中，实际入选仅为400例)，真正接受了目标性实验治疗或控制治疗。

        去年，基于STOP-IT试验数据，几篇新文章发表。这些研究发现，对于有已知的合并症危险因素(188bet在线平台网址 ，肥胖，或增加疾病的严重程度)的患者，包括腹腔内脓肿经皮穿刺引流的患者，以及出现脓毒症的患者，短疗程的抗生素是安全的。最近公布的一项回顾分析也揭示，近三分之一的患者加用了万古霉素，往往是用在更为严重的病人。尽管存在选择偏移，在不利的结果方面无实质性的差异，表明基于STOP-IT试验数据，对腹腔脓毒症的药物治疗方面，建议限制联合应用万古霉素。

        念珠菌感染引起的腹腔内脓毒症预后不良。最近的一项研究显示，在继发性腹膜炎患者中，有28.9%患者分离出念珠菌。Amarcand2研究，是一项来自法国的前瞻性队列研究，研究对象为念珠菌性腹膜炎患者。该试验比较了抗真菌治疗，即经验性治疗和目标性治疗的疗效。在接受全身性抗念珠菌治疗的279名ICU患者中，26%的患者证实确诊病例，30%的患者为疑似病例，43%的患者最终确认无念珠菌性腹膜炎。两组第28天的病死率相似(确诊病例为24%和非确诊病例为28%)，经验性或目标性治疗结果也类似。延迟开始全身抗真菌治疗不影响危重患者的预后(SOFA≥7)，而在不严重的患者中，延迟治疗却增加病死率。

        上述研究和结果支持仔细而彻底的抗生素和抗真菌治疗方案的重要性。有关治疗方案的具体推荐意见不在本综述讨论的范围，但可参考Sartelli等人在2016发表的文章。

        手术策略

        腹腔脓毒症患者外科治疗的关键是控制病源。切除受影响的器官和/或修复胃肠道是消除腹腔脓毒症的关键步骤。多年来，多种不同的手术策略用于治疗腹腔脓毒症，但是究竟选择哪种策略，取决于外科医生和所处的环境。一般来说，对腹腔脓毒症，三种重要的的手术方法有三种：计划再手术(PR)，一个(计划性)开腹(OA)，和根据需求再手术(ROD)。

        计划再手术策略，是指外科医生通常每36-48 h对腹腔再次评估，直到确认没有腹膜炎。OA策略，是指有意不让筋膜接近或筋膜不可能接近。前两种策略与ROD策略相比，后者是指最初处于关腹状态，一旦病情恶化或腹部病变可能缺乏改善的情况下，再次给病人实施手术。

        直到2007，计划再手术是一个普遍执行的策略。当RELAP试验结果发表，观念有了改变。在这项研究中，232例严重腹膜炎患者随机分入PR组和ROD组。一级终点是在12个月随访期间的死亡和/或与腹膜炎相关的致残。ROD组中，总计42%的患者进行了再手术，PR组94%的患者实施了再次手术。两组中一级复合终点无显著差别(ROD 57%vs PR 65%，P=0.25)。然而，ROD策略大大减少了再次手术、医疗资源消耗、医疗花费，以及ICU停留时间和住院时间。同年，Robledo等发表了一项RCT研究，共纳入40例严重腹膜炎患者，随机分为OA组和ROD组。该研究中途终止，因为OA组死亡风险增加了2倍(相对危险度为1.83倍，死亡比值比为2.85倍)。

        不幸的是，按需再手术(ROD)策略的获益结果并没有得到公认，一些外科医生仍然执行计划再手术(PR)策略。可能的解释是，外科医生对病源控制可能没有自信，因此推迟闭合腹腔。对于这种方案， “计划再手术策略是为了外科医生而不是为病人” ，是特别合适的描述。三分之二的再手术患者，并无阳性发现。更明确地说，如果衡量(短期)并发症风险低，长期并发症的风险存在时，按需再手术(ROD)是绝对的首选策略。不加选择再次剖腹探查术所应用的另一种策略是损伤控制手术策略(DCS)。该技术来源于创伤护理，也用于腹腔脓毒症患者。DCS是指对生理失代偿期的创伤患者实施分期手术。在第一次剖腹手术，只执行必要的和有限的手术(即吻合受损肠道或腹腔内填塞止血)，当患者血流动力学稳定后，再进行重建手术。DCS源自创伤外科，在腹腔脓毒症患者中，通常被称为快速病源控制剖腹探查术(RSCL)。DCS适用于有致死三联征(低温、酸中毒、凝血功能障碍)的创伤患者。最近Becher等发表的一项回顾性研究，评估这一策略是否也适用于非创伤患者。结果，该研究发现并没有生存优势。然而，在乳酸升高、pH值≤7.25、年龄≥70岁、及男性患者中，执行RSCL策略可减少术前存在的严重脓毒症或脓毒症休克患者的病死率。仍然还需要有前瞻性试验来验证这些参数。一项分三组且相互匹配的队列研究比较了DCS在腹腔内脓毒症(RSCL)、穿透伤以及钝性创伤中的应用，并使用人口统计学和生理数据进行倾向性评分。结果发现，实施快速病源控制剖腹探查术(RSCL)的患者初步的筋膜愈合率最低，而明确的闭合时间增加[相对风险(RR)：1.8;1.3-2.2;P<0.03]。接受RSCL策略治疗的患者，腹腔内并发症和病死率更高。这些结果强烈支持这样一种理念，腹部创伤和腹腔脓毒症需要的治疗策略不同。对腹腔脓毒症的患者，没有令人信服的证据证明DCS或RSCL是有益的。因此，我们建议，快速的、毫不拖延解决方案，以达到关闭腹腔，不提倡“打一下就跑”的手术策略。如果患者存在血流动力学不稳定，担心吻合口漏存在，选择一侧肠造口术或考虑不吻合。

        预测哪些患者需要ROD仍然具有挑战性。基于RELAP研究，一项研究旨在评价不同的评分系统，并发现任何广泛使用的评分系统在治疗决策中均不具有临床价值。一个新的预测模型开发，对最近69例患者进行了验证，以及161例患者进行了评估。该模型显示合理的精确度(AUC或ROC：0.79)。在临床实践中，对于进展中的脓毒症，低分显示出良好的阴性预测值。

        有些外科医生害怕腹腔间室综合征(ACS)，因此选择故意让腹腔开放。在我们看来，为了预防ACS，不是一次性关腹，而是延迟关腹是不正确的。在充足的容量复苏(血管活性剂，胶体复苏和限制晶体液)肠水肿可减轻，器官灌注将得以保持。如果需要，腹腔积液可以通过经皮导管引流清除。根据这些理念，ACS是一种少见的腹腔脓毒症的并发症，因此，故意开放腹部是没有道理的。对于ACS的治疗来说，开放腹腔通常是不可避免的。

        然而，约10%的腹腔脓毒症患者，由于过度的内脏水肿，一次性关腹是不可能的。然而，为了避免脏器损害和增加延迟闭合的机会，临时关闭腹腔(TAC)是需要的，以便避免损害腹腔内容物，以及避免筋膜回缩。TAC技术多种多样，结局各不相同。在这些技术中，肠外瘘的风险(ECF)是相当多的，虽然不是所有病例都会出现。最近Atema等发表的一项系统回顾和荟萃分析，描述了不同的TAC技术的结果，包括负压伤口治疗(NPWT)，NPWT技术联合持续网眼介导的筋膜牵引，动态保留缝线，网眼嵌入，Bogota袋、拉链、疏松填充、Wittman补片。该综述包括78项(其中只有一个为RCT研究)的开腹案例研究，在4358例患者中，≥50%患者存在非创伤源性腹膜炎。NPWT联合持续网眼介导的筋膜牵引效果最好，总的关腹率达到73.1%，总的病死率20%，总的致瘘率仅5.7%。该技术，网眼只是暂时的，如图2所示，在最后的筋膜关闭时会去除。如果开腹是不可避免的(由于内脏水肿)，TAC技术被运用，强烈建议按步骤尽早关闭筋膜，因为这样结局更好。陈等的系统回顾和荟萃分析显示，对于非创伤患者，与延迟筋膜闭合相比，早期筋膜闭合患者病死率显著降低，[比值比：0.53;95%可信区间：0.40–0.70 ]，术后并发症显著减少(比值比：0.68;95%可信区间：0.52–0.90)。最近的两项研究证实了这一结论。Smith 等研究表明，最终决定关腹延迟超过8天的患者，90天随访死亡风险超过2倍(RR：2.15;1.2 - 3.5;P<0.002)。Loftus等进行了一项回顾性队列研究，以开腹和NPWT作为TAC技术的治疗策略，比较创伤和腹腔内脓毒症两组患者，结果显示出院时创伤患者组筋膜闭合率更高(90 %vs 76%)。此外，对于创伤和非创伤患者，预测筋膜闭合因素不同。对于腹腔脓毒症患者，48h内再手术患者，筋膜闭合成功的相关性好，可能因为筋膜闭合本身就是再手术计划的一部分，而≥3个诊断或剖腹探查术的患者，筋膜闭合失败相关性更好。

        面对不可避免的开腹患者，一项潜在的新颖的策略是，使用非交联的生物补片。生物网眼在污染(桥接)疝修补方面显示出潜能。但是，其用在急性事件方面的研究还缺乏。潜在的优势是能够弥合筋膜间隙，从而关闭腹腔，而不需要短期、额外的闭合手术(桥接技术)。使用这种技术，腹部可以立刻闭合，不需要额外的手术，正如大多数TAC技术一样。最后但却是同等重要的是，由于非交联生物网眼补片具有强大的筋膜牵引特性，在腹腔内生物网眼(加固技术)的基础上，增加了一次性筋膜闭合机会。虽然使用生物网眼的初始成本可能看起来很高，但成功的早期筋膜闭合可防止许多并发症，以及防止随之而来的开腹可能产生的花费，或者防止需要反复进行负压治疗所需要的花费。

        腹腔灌洗的作用

        (腹腔镜)腹腔灌洗(PL)被视作是一种很有前途的病源控制策略，因其可替代切除策略而得以推荐。然而，已完成的大多数的研究，是针对Hinchey分类III–IV阶段的憩室炎患者，且报道存在争议。最近Angenete等人的一项RCT研究，即DILALA试验，评价了化脓性腹膜炎(Hinchey III)接受腹腔镜腹腔灌洗(LPL)或结肠切除或吻合口(Hartmann’s手术)的近期疗效(12周)。与Hartmann手术相比，腹腔镜灌洗治疗后的致残率和病死率并没有显著性差异。然而，LPL手术操作时间更短，患者在恢复单元停留时间更短，以及住院时间更短。CATRY等一项前瞻性观察性研究，共纳入LPL治疗的40例穿孔憩室炎的患者，其腹腔内感染控制不充分风险更高，需要行Hartmann’s手术高达25%。这些结果与近期发表的RCT研究结果相一致。荷兰LOLA/LADIES试验比较了在Hinchey分类III / IV阶段憩室炎的患者LPL手术和Hartmann手术的结果。由于LPL手术后30天或院内联合的主要致残率和病死率更高，(39%vs 8 %;OR：2.74;95% CI：1.03–7.27;p=0.0427)，该试验被提前终止。因此，作者得出结论，在治疗化脓性穿孔的憩室炎方面，LPL手术治疗并不优于乙状结肠切除手术治疗。SCANDIV试验，一项随机临床试验，在2015年发表。它纳入199例患者，随机分为 LPL手术组或结肠切除手术组，观察哪种方式更优越。初步结果，术后90天内严重并发症(Clavien-Dindo 评分>Ⅲa)，LPL手术组和结肠切除手术组分别为(30.7 %vs26.0 %)[差异4.7 %(95 % 可信区间 : -7.9 % vs 17.0 %，p=0.53]。两组病死率没有差别(13.9 %vs11.5 %)， [差异2.4 %(95 % CI：-7.2 %vs-11.9%;p=0.67)]。然而，LPL手术组再手术率显著增高[占15/74(20.3%)],而结肠切除手术组该比例更低。[占4/70(5.7%);差异14.6 %，95 % 可信区间：3.5 %-25.6 %);p=0.01]。另外，4例LPL手术组的乙状结肠癌患者资料缺失。这些结果不支持LPL手术策略用于穿孔的憩室炎的治疗。

        切除和一期吻合术可能更加安全和更加有效，但尚需等待一个更有说服力的试验，即LADIES试验的部分结果。它将对切除同时一期吻合术与Hartmann手术进行比较，其效果尚需拭目以待。到目前为止，现有的证据不赞成LPL手术治疗策略。然而，DILALA试验长期结局以及LAPLAND试验结题仍然令人期待。

        结论

        腹腔脓毒症的处理需要多学科的参与。腹腔脓毒症患者，病源控制后关腹，无其它(经皮)选择时，一旦病人病情恶化，再次开腹是首选的策略。尚无令人信服的证据表明，损害控制手术对腹腔脓毒症患者有益，但这种方法违背了尽可能关腹的原则。因过度的内脏水肿或因存在腹腔间室综合征需要重新开腹，关腹不可能时，负压治疗联合持续网眼介导的筋膜牵引显示出最好的结果。