大失血导致血管内容量不足引起微循环灌注明显不足，大失血引起的急性贫血会导致氧运输能力下降，使机体的重要器官得不到充足的氧以及其他营养物质的供应，体内代谢产物的蓄积直接导致细胞损伤并形成大量毒性产物。大失血会造成血液中的血小板和凝血因子丢失。低体温及大量输血、输液等会进一步加重凝血功能紊乱。因此某些有创的区域阻滞镇痛方法，以及一些对凝血功能有影响的镇痛药物不再适用。合理使用患者自控静脉镇痛方法，联合其他止痛药物、浅表的区域阻滞镇痛是大失血患者术后多模式疼痛管理的主要方法。

1. 病例介绍

患者男，50岁，60 kg。2 h前因车祸受伤，感觉腹痛难忍，来我院就诊，入院时血压90/63 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率120次/min，颜面皮肤苍白，腹膜刺激征明显，行急诊床旁彩色多普勒超声，初步确诊为脾破裂。

体格检查：体温37.1℃，脉搏120次/min，血压90/63 mm Hg，呼吸频率26次/min，脉搏血氧饱和度96%，神情淡漠，面色苍白，上腹痛伴腹膜刺激征。

辅助检查：床旁急诊心电图示窦性心动过速，床旁急诊彩色多普勒超声显示脾破裂。

2. 麻醉管理

2.1 术前评估

2.1.1 实际麻醉术前评估

患者既往体健，无重大系统性基础疾病，无麻醉手术史，无过敏史，此次系车祸后出现脾破裂，大出血导致失血性休克，拟对其行剖腹探查术、脾切除术。

入室后患者神志淡漠，呼吸浅快。体温37.1℃，脉搏120次/min，血压90/63 mm Hg，呼吸频率27次/min，脉搏血氧饱和度96%。

综合以上，对该患者按照美国麻醉医师学会(ASA)体格状况分级，评定为ASAⅢ(E)级。

2.1.2 术前评估分析

2.1.2.1 脾破裂

脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性脏器，无论腹部闭合性或开放性创伤时，它都极易受损。在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%~40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%左右[1]。由于其血供丰富，脾破裂时，易导致失血性休克，失血性休克是外伤性脾破裂致死的主要原因[2]。脾破裂的临床表现以内出血及血液对腹膜引起的刺激为主，病情与出血量和出血速度密切相关。出血量大而速度快的患者很快就出现低血容量性休克，伤情危急;出血量少而慢者症状轻微，除左上腹轻度疼痛外，无其他明显体征，因血液对腹膜的刺激出现腹痛，始于左上腹，慢慢涉及全腹，仍以左上腹明显，同时腹部有压痛、反跳痛和腹肌紧张。

2.1.2.2 大失血

成人大量输血的定义为24 h内输注≥10 U红细胞，相当于成人全身血容量;或1 h内输注>4 U红细胞;或3 h内输注相当于全身血容量50%的血制品。儿童大量输血的定义为24 h内输注相当于全身血容量的血制品;活动性出血每分钟输血量>10%全身血容量;3 h内输血相当于全身血容量的50%[3]。

大失血会导致机体血流灌注不足和氧运输能力下降，使机体的重要器官得不到充足的氧份以及其他营养物质的供应，导致体内代谢产物残留，引起机体酸中毒。大量失血对人体的影响最先表现在微循环。由大量失血导致的血压下降会引起交感神经活性以及儿茶酚胺的释放增加，使全身血液重新分布，以保证心脑肾的血流供应。毛细血管前括约肌和毛细血管后括约肌收缩，毛细血管床静水压降低，渗透压可将液体从小肠间隙转移至血管中增加血容量。失血未能及时控制，将会导致心脏收缩力下降和心力衰竭，严重肾缺血将会导致急性肾功能衰竭，长时间缺血会对中枢神经系统造成不可逆伤害，失血进一步恶化，会造成细胞结构破坏和功能障碍，所造成的伤害将不可逆转。

大失血会导致凝血功能紊乱。血液中的血小板及凝血因子会伴随血液的丢失而减少。临床上，失血达1.4倍血容量首先引起纤维蛋白原缺乏，失血达到2倍血容量可引起Ⅱ、Ⅴ和Ⅶ因子缺乏，失血达到2.3倍血容量导致血小板明显缺乏。组织损伤及休克会启动凝血异常的级联反应，包括表现为蛋白C水平增加的组织低灌注所致消耗性疾病，有活性的蛋白C会酶解凝血因子Ⅴ、Ⅷ，使其失活，导致凝血酶生成减少;通过与纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)形成复合物，组织型纤溶酶原激活物(tPA)因抑制减弱而大量释放，形成大量纤溶酶，使得纤维蛋白以及纤维蛋白原降解。组织损伤及失血性休克会导致血小板功能障碍[4]。大量输液和血液制品使机体温度降低，会进一步抑制凝血酶及血小板的功能。在临床实际工作中，当红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板按1：1：1单位配比输注时，输入体内后形成混合血液，血细胞比容(HCT)约26%，凝血因子活性约为正常的40%~50%，血小板计数可达90×109/L。临床研究提示，高比例输注(1：1：1)时，患者生存率明显提高[5]。

2.2 术中管理

2.2.1 实际术中管理

2.2.1.1 麻醉诱导

在开放两路静脉通路后，快速给予晶体液及胶体液，行心电监护，给予舒芬太尼40 μg，氯胺酮100 mg，罗库溴铵50 mg，快速序贯诱导行气管内插管。

2.2.1.2 麻醉维持

在麻醉诱导后，患者血压降至80/50 mm Hg以下，心率120次/min，遂予以泵注去甲肾上腺素维持血压于正常范围。术中麻醉维持以七氟烷和瑞芬太尼为主，七氟烷位1个最低肺泡有效浓度(MAC)，瑞芬太尼泵注速度为0.1 μg·kg-1·min-1，酌情追加肌肉松弛药。并于诱导完成后经桡动脉穿刺进行有创动脉血压监测，并经右侧颈内静脉穿刺置管进行输液，术中进行血气分析。手术历时3 h，补液共用2000 mL晶体液，浓缩红细胞悬液8 U，新鲜冰冻血浆800 mL，冷沉淀8 U。术中估计失血量为3800 mL，尿量400 mL。术毕行血栓弹力图检查提示凝血功能在正常范围，血小板计数102×109/L。

2.2.2 术中麻醉管理分析

2.2.2.1 误吸风险的评估

患者为饱胃，具有高反流误吸风险。麻醉诱导首选静脉快速序贯诱导。本次诱导所选肌肉松弛药为罗库溴铵，在插管时采用Sellick手法，避免过度面罩正压通气，备好吸引设备。

2.2.2.2 失血性休克的处理

首要原则为在积极抗休克的同时进行手术控制出血。在液体复苏的过程中，尽早输入血液制品，红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板按1：1：1单位配比输注，适度使用晶体液，注意维持患者血压。对于术中代谢性酸中毒的处理，应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，酸中毒会随着组织灌注的恢复而逐步得以纠正。注意维持患者的体温。

2.2.3 本例患者术中管理实践总结

对于本例患者，首先强调在积极抗休克的同时进行手术控制出血，合理使用血液制品，以改善患者的凝血功能。采用快速诱导，加强术中监测，术中注意维持循环稳定。

2.3 术后管理

2.3.1 实际术后管理

关闭筋膜后，让手术医师沿着切口两侧逐层浸润手术区域，使用0.5%罗哌卡因40 mL，然后沿着切口将一根16号多孔导管置入皮下组织与肌肉筋膜间，并用缝针固定在皮肤上，切口照常缝合。导管通过1个无菌过滤器连接弹性输注泵，以5 mL/h的速度输注0.2%罗哌卡因。待患者完全清醒，血流动力学平稳，肌力恢复后，拔出气管导管，送入重症监护治疗病房(ICU)进行观察。术后给予患者自控静脉镇痛(PCIA)，配方为0.7 μg/mL舒芬太尼。背景剂量为1.5 mL/h，单次给药剂量为1 mL，锁定时间为10 min。术后24 h随访，患者自控镇痛(PCA)次数5次，患者未出现恶心、呕吐等相关并发症，未见局部麻醉药中毒症状，视觉模拟评分(VAS)在30~50分之间，患者对镇痛效果满意。

2.3.2 术后疼痛管理

2.3.2.1 术后疼痛机理

术后疼痛是机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，它表现为心理和行为上的一系列反应及情感上的一种不愉快经历。从性质上而言，其是术后即刻发生的急性伤害性疼痛，通常持续不超过7 d[6]。伤害性刺激作用于神经末梢感受器，引起神经兴奋电活动经由传入神经纤维传至脊髓背角，进而经由脊髓传至丘脑边缘系统等痛觉中枢，产生痛觉，在这个过程中，脑、脊髓会产生一些胺类肽类物质来抑制疼痛的上传。

2.3.2.2 术后镇痛的优点

术后镇痛可减少术后并发症的发生。胸腹部伤口疼痛的减轻，有助于患者的呼吸深度的恢复，并能促进患者有效的咳嗽，减少肺部并发症的发生。减少由于疼痛引起的应激性激素的释放，有利于维持术后生命体征的平稳。

2.3.2.3 术后镇痛常用技术

术后镇痛治疗主要包括全身给药镇痛和区域镇痛。

全身给药镇痛

使用较多的药物是阿片类药物(舒芬太尼等)和曲马多。使用较多的药物搭配方式是对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)或选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂以及阿片类药物和曲马多的配伍[7]。

阿片类药物的不良反应比较明显，例如恶心呕吐、头晕、尿潴留和瘙痒等。使其在无不良反应或轻度不良反应条件下实现清醒镇痛或运动镇痛比较困难[8]。所以常联合其他药物使用以减轻不良反应。曲马多为弱阿片类药物，其呼吸抑制的风险较小，耐受性及依赖性较少发生，胃肠蠕动抑制弱[9]。主要缺点是恶心呕吐发生率高，禁用于服用单胺氧化酶抑制剂的患者[10]。阿片类药物多采用PCIA途径，用药方案见表1[11]。本例患者接受腹部大手术，术后选用阿片类药物镇痛是比较合理的方案。

NSAIDs在减少前列腺素生成的时候，也会减少血栓素A2(TXA2)的生成。TXA2能够促进血小板聚集和血管收缩，NSAIDs会影响血小板的功能，减少血小板的聚集，影响止血功能，除阿司匹林外，其余药物的抑制作用均是可逆的;对于胃肠道的不良反应，布洛芬风险最低，吡罗昔康风险最高，而萘普生、双氯芬酸、舒林酸和阿司匹林居于两者之间;吲哚美辛引起急性肾衰的风险最高，而阿司匹林无此不良反应，萘普生、双氯芬酸、吡罗昔康和布洛芬居中;舒林酸、双氯芬酸和保泰松的肝脏不良反应高于其他NSAIDs。常用药物及使用方法见表2和表3[11]。由于NSAIDs均可影响血小板功能，可能对患者的凝血功能造成影响，一般来讲不适用于本例患者术后镇痛。

硬膜外镇痛技术

对于上腹部手术，硬膜外置管位置位于T6-8。目前最常用的药物配伍方式为局部麻醉药联合阿片类药物。患者自控硬膜外镇痛(PCEA)常用药物及使用方法见表4[11]。本例患者术毕血栓弹力图检查提示凝血功能基本正常，血小板计数也仍在正常范围，但单纯血小板的数量并不能反映其功能状态[12]，有报告显示，大量输血后检测凝血指标及血小板数目正常，硬膜外置管镇痛，拔管后出现硬膜下血肿[13]。所以本例患者未采用该方法。

椎旁神经阻滞

胸椎旁神经阻滞用于腹部手术的术后镇痛，常用药物为0.2%罗哌卡因或0.1%~0.2%左布比卡因，以5~10 mL/h的速度持续输注[11]。由于患者大失血，大量输血、输液后存在凝血功能的紊乱，所以本例患者如采用该方法也有较大风险。

胸膜间阻滞镇痛

胸膜间阻滞镇痛用于上腹部手术术后镇痛，较为常用的穿刺方法是仰卧位，于第四至第八肋间隙的腋前线和腋中线之间穿刺[14]。临床中胸膜间镇痛常作为多模式平衡镇痛的辅助镇痛手段。该种方法不良反应发生率较高，有文章报告指出，气胸发生率为2%，局部麻醉药中毒发生率为1.3%[15]。所以本例患者未采用该方法。

切口局部麻醉药浸润镇痛

切口局部麻醉药浸润镇痛常用药物见表5[11]，方法如上所述。置管位置目前尚无统一标准，但有研究表明，在筋膜上置管效果要优于筋膜下或者皮下[16]。有研究表明，罗哌卡因在该浓度、剂量使用，血药浓度在达到最大时尚低于引起中毒的阈值[17,18]。本例患者术中大量输血、输液会对血浆蛋白浓度有影响，有文献报告，等容血液稀释后，对局部麻醉药游离血药浓度没有显著影响[19]。所以本例患者采用了切口局部麻醉药浸润的方法。