颅内动脉瘤的发病率约为5%~10%，其破裂引起的蛛网膜下腔出血(SAH)造成约60%的致残率和致死率。1937年，Dandy进行了首例颅内动脉瘤外科夹闭手术，之后颅内动脉瘤夹闭术逐渐成为主要的治疗方法。20世纪90年代，电解可脱性弹簧圈的出现开创了颅内动脉瘤治疗的新纪元。

由于弹簧圈栓塞术比外科夹闭术有更高的生存率和更少的并发症，且随着球囊和支架辅助栓塞技术及3D生物凝胶涂层弹簧圈等新技术和材料的出现，其逐渐成为了治疗颅内动脉瘤的首选方式。但大型、巨大型、宽颈或梭形动脉瘤对于术者仍具有较大的挑战。

对于那些外科难以夹闭的巨大动脉瘤，闭塞载瘤动脉是一种较早的血管内治疗技术，其效果多取决于患者对于该载瘤动脉闭塞的耐受程度，然而在通过球囊闭塞试验的患者中仍有4%~15%会出现迟发性脑缺血并发症。支架辅助弹簧圈栓塞技术对于大型颅内动脉瘤的疗效仍然不佳，尽管可以使用重叠的颅内支架来进一步改善，但效果仍然是不确切的。

血流动力学障碍被认为是颅内动脉瘤发生、进展和破裂的一个主要因素，故动脉瘤的治疗目标是重建血管壁和纠正血流动力学紊乱。近年来新发展的血流导向装置是一种低网孔率和高金属覆盖率的密网支架，具有血流动力学和生物学的效应，其可以通过改变血流方向促进动脉瘤内血流淤滞和血栓形成;促进支架内的内皮细胞和新生内膜组织增生，进而依靠瘤颈的内膜化达到修复载瘤动脉的作用。血流导向装置的出现使巨大的囊性或梭形动脉瘤的治疗模式由瘤体栓塞转为载瘤血管的重建。

目前，国内外在研发和使用的血流导向装置主要有5种：(1)PED(pipeline embolization device;美国，Ev3公司);(2)SFD(silk flow divering;法国，BaltExtrusion公司);(3)FRED(flow redirection endoluminaldevice;美国，Microvention公司);(4)Surpass(美国，StykerNeurovascular公司);(5)Tubridge(中国，MicroPort公司)。Silk密网支架最早用于临床，由于支架置入后大量患者出现出血或缺血的并发症，2010年欧洲对Silk支架进行警戒性通告，要求其必须结合弹簧圈才能进行栓塞。FRED，Surpass血流导向装置在欧洲一些地方已经开始应用于临床，但是在美国还处于临床试验阶段。国产的Tubridge血流导向装置目前正进行多中心的临床试验，其安全性和有效性尚需进一步观察。

Pipeline在2008年获得欧洲安全认证，在2011年获得美国食品药品监督管理局的批准用于治疗年龄≥22岁、从颈内动脉岩段到垂体上动脉段的大型或巨大型的宽颈动脉瘤患者，是当前美国唯一获许用于临床的血流导向装置。2014年获得中国国家食品药品监督管理局的认证，目前可以在中国境内临床应用。现将Pipeline血流导向装置治疗颅内动脉瘤的现状综述如下。

1.PED的结构：

Pipeline由48根特殊合金丝(25%铂和75%的镍铬钴)编织而成，网孔大小为0.02～0.05 mm2，其在载瘤动脉内表面的金属覆盖率可高达30%~35%，Pipeline的金属覆盖面积约是Neuroform和Enterprise等其他颅内支架的3倍。其采用的双金属设计可平衡径向强度和可视度，且铂丝可保证其在释放过程中的可见性。Pipeline具有较好的操控性和顺应性，可较灵活地释放并贴附于曲折的血管，并允许侧支和穿支血管的持续开放。其直径可在2.5～5.0 mm，长度可在10～35 mm进行选择，此外多枚支架的套叠使用可较满意地增加其整体长度和金属覆盖率。

2.PED输送系统和释放过程：

Pipeline由直径为0.406 mm(0.016英寸)的不锈钢输送导丝连接，其支架内的输送导丝直径仅0.203mm(0.008英寸)。位于支架远端长为15 mm的头端显影线圈(tip coil)由铂丝构成，以提高可视度和柔软度。其两端均存在显影标记，其中远端显影标记相连的不显影线圈(保护线圈，protective coil)起到了约束支架远端的作用。约束在0.686 mm(0.027英寸)的Marksman输送微导管中未释放的Pipeline的长度约为其完全释放时的3倍。

理论上，Marksman放置在动脉瘤远端至少20 mm的位置。一般情况，Pipeline尺寸的选择为直径接近载瘤血管、长度多于瘤颈至少6 mm;关于Pipeline的放置，有术者选择放置在大脑中动脉的远端，有术者选择放置在仅仅超过动脉瘤的位置，这完全取决于术者的喜好。最佳的放置位置可能取决于动脉瘤的大小，若动脉瘤很大，支架嵌入瘤腔内的风险增大，放置于距动脉瘤较远的位置可能是有利的;若动脉瘤较小，放置于距动脉瘤较近的位置可能就足够。Pipeline放置在动脉瘤远端合适的位置后，保持输送导丝固定，回撤Marksman，支架暴露大约10mm时将开始扩张。在释放早期Pipeline会出现“雪茄形状”(Pipeline部分打开，形状拉长)，此时需警惕编织设计支架的短缩效应，可能会导致术中其远端滑入瘤腔，或因其在瘤颈处不稳定悬置而导致术后滑入瘤腔或顺血流直接进入瘤腔造成动脉瘤破裂。

只有Pipeline放置在理想位置形成“雪茄形状”后，其远端方可自动脱离保护线圈和输送导丝。但通常仅有约50%的支架可自动脱离，若未自动脱离，缓慢顺时针方向旋转输送导丝(一般不超过5圈)即可。尤其注意的是，过多地旋转输送导丝(通常超过10圈)会导致远端的导丝断裂。之后，同时固定输送导丝和Marksman导管进行整体推送或回撤，使Pipeline发生轻微摆动以良好地贴壁(该手法称“摇尾巴“技术，即连续、反复充泄系统张力的手法)。

当Pipeline完全打开以后，Marksman需要沿输送导丝于支架内推送并保证其头端超过输送导丝的顶端，以防止输送导丝回撤时缠绕支架而导致支架移位。Pipeline成功释放后，复查造影常可看到典型的瘤腔内对比剂滞留影像——“半月征”。Pipeline释放之后，需透视确认支架是否贴壁完全或扭结。若存在扭结或者未完全贴壁，可选择“J型”微导丝使其进一步扩张;若扭结持续存在，可采用球囊扩张术使其充分打开。此外，如需弹簧圈辅助栓塞，可将输送弹簧圈微导管于支架释放前预先放置到瘤腔内。对于特殊类型的动脉瘤，为进一步减少进入瘤腔内的血流，可选择多支架重叠技术增加瘤颈的金属覆盖率。

3.抗血小板聚集药物及抗凝治疗的方案：

为避免支架内血栓形成，所有患者术前和术后均必须应用双重抗血小板聚集药物(简称“双抗”)。目前，有关抗血小板聚集药物使用的方法、剂量和持续时间尚无统一的指南。Becske等建议，患者术前每日口服325 mg拜阿司匹林至少2 d，75 mg氯吡格雷至少7 d;术后维持双抗剂量至少3～6个月。Lylyk等建议，术前至少3 d每日口服325 mg拜阿司匹林和75mg氯吡格雷，维持该剂量至术后6个月;同时，术中静脉给予低分子肝素，保持活化的凝血酶时间维持在250～300 S。首都医科大学宣武医院介入放射诊断科建议，患者术前3～5 d每日口服300 mg拜阿司匹林和75mg氯吡格雷，术后维持该剂量6个月，然后根据造影结果可考虑服每日口服100 mg拜阿司匹林和75 mg氯吡格雷的双抗治疗至术后1年，所有患者终生每日服用100 mg拜阿司匹林或者75 mg氯吡格雷;所有患者术中静脉给予普通肝素，术后3 d，每El 2次皮下注射低分子肝素。

4.PED的有效性和安全性：

血流导向装置应用于动脉瘤的主要目的是通过瘤颈处支架的内膜化使载瘤动脉得到修复重建，通常该过程发生在术后数月至1年内。Lylyk等报道53例应用Pipeline治疗的患者，其术后3、6及12个月动脉瘤的闭塞率分别为56%、93%和95%。Szikora等、Nelson等及Lubicz等报道，Pipeline治疗术后6个月动脉瘤的闭塞率分别为94%、93.3%和84%。Saatci等报道的191例患者中，251个动脉瘤采用了Pipeline治疗，术后6个月动脉瘤的闭塞率为91.2%，术后12～24个月逐渐增加到94.6%。

由上可见，Pipeline术后6个月的闭塞率多超过90%，而传统的弹簧圈栓塞的闭塞率大约仅为66%。对于一些巨大型、高破裂风险、夹层和蛛网膜下腔的动脉瘤，Pipeline可联合弹簧圈栓塞，因为弹簧圈可以降低术后动脉瘤的破裂风险。Lin等比较了其中心应用Pipeline联合弹簧圈栓塞治疗的29例患者和75例单独置入Pipeline患者，术后平均随访7.8个月，造影显示动脉瘤完全闭塞率分别为93.1%和74.7%，该结果提示，Pipeline联合弹簧圈治疗动脉瘤可能会提高动脉瘤的闭塞率和降低再次治疗的风险。

首都医科大学宣武医院介入放射诊断治疗科于2014年12月至2015年6月成功放置23例Pipeline密网支架，其中5例术后6个月随访造影显示，动脉瘤完全闭塞(100%)。目前，越来越多的文献提示，Pipeline是一种并发症和病死率均较低的安全性支架。Saatci等报道，其应用Pipeline的并发症和病死率分别为1.0%和0.5%。Pistocehi等应用Pipeline治疗Willis环以远的30个动脉瘤，其并发症和病死率分别为3.7%和0%。Brinjikji等对包括29项研究进行的荟萃分析结果显示，采用Pipeline和Silk 2种血流导向装置治疗的1 452例患者的1 654个动脉瘤中，手术相关的并发症率和病死率分别为5%和4%。由此可见，Pipeline支架是一种具有较高安全性和有效性的血流导向装置。

5.PED的主要并发症：

国外相关文献显示，Pipeline相关并发症主要包括动脉瘤破裂出血、与动脉瘤无关的颅内出血、支架内血栓形成及狭窄、占位效应的加重、分支动脉及穿支动脉的闭塞、支架短缩移位、股动脉假性动脉瘤及腹膜后血肿等。

(1)血栓形成及狭窄：，需要高度重视Pipeline导致的支架内急性血栓形成和迟发性狭窄。在Beeske等报道的多中心试验中Pipeline支架内急性和慢性血栓形成或狭窄率为1.9%，而Lylyk等报道，该类事件的发生率约为5%。Lubiez等报道20例接受Pipeline治疗的患者中，有1例患者因支架内急性血栓形成导致了致命性的脑梗病。汇总文献提示，术前双抗达到负荷剂量和术后维持此剂量需最少3个月，可较好地防止支架内血栓形成。然而，对于术后口服双抗治疗的时间，建议权衡动脉瘤的闭塞程度和颅内出血的风险。

(2)颅内出血：一种是动脉瘤破裂导致的颅内出血。国外文献报道中关于Pipeline治疗后动脉瘤破裂出血的风险相对较低。在Pipeline治疗动脉瘤的5个前瞻性的研究中，术后动脉瘤破裂出血的发生率约为2%。出血机制尚不清楚，目前主要存在2种假说：“血流动力学学说”和“炎症学说”。

血流动力学学说认为，动脉瘤腔内血流流人增加而流出减少，瘤腔内压力较前增高而导致破裂;炎症学说则认为，由于瘤腔内急性形成的血栓内含有蛋白水解酶和白细胞，其引发的促炎性反应可最终导致动脉瘤壁的溶解和破裂。另一种是非动脉瘤部位的颅内出血，Leung等报道其发生率为1.6%。

关于此类出血原因有2种理论：①抗凝过程中栓塞性梗死继发梗死部位的出血。栓塞性梗死既可因复杂的血管腔内操作导致粥样硬化斑块脱落而形成，亦可因金属覆盖率高的支架导致小血栓形成脱落而造成;②Pipeline置入后血流动力学的改变形成的血流高灌注而导致出血。

(3)加重占位效应：有占位效应的大型或巨大型动脉瘤，在置入Pipeline后占位压迫症状有所加重，其原因可能是瘤腔内血栓形成后所继发的炎性级联反应。Lylyk等报道，8例巨大动脉瘤患者置入Pipeline后，3例出现了脑神经麻痹症状加重。McAuliffe等亦报道16例有压迫症状的未破裂动脉瘤患者接受Pipeline支架治疗，尽管术后使用了糖皮质激素类药物，但仍有3例压迫效应加重。随着炎性反应的消失，这些占位症状最终可得到一定程度的改善。虽然缺少明确证据，但部分学者建议，对伴或不伴有占位效应的巨大颅内动脉瘤患者，在治疗开始就给予糖皮质激素类药物，3～4周后逐渐减量。

(4)分支动脉或穿支动脉闭塞：也是较常见并发症。理论上，只要载瘤动脉和分支或穿支动脉有压力差存在，动脉就不会闭塞。有文献认为，分支动脉的闭塞可能不会导致显著的缺血事件，但穿支动脉的闭塞更易导致临床的缺血事件。Puffer等认为，Pipeline术后有高达25%的眼动脉血栓形成，这是因为来自颈外动脉的竞争性血流阻碍了压力差的形成，导致眼动脉的闭塞。

Nelson等报道1例左侧大脑中动脉M1段置入1枚Neuroform和2枚Pipeline支架的患者，术后出现了左侧基底节区梗死。VanRooij和Sluzewski报告l例大脑前动脉A1段置入2枚Pipeline支架的患者，术后出现了左侧基底节区的梗死。上述2例患者基底节梗死被认为是由于A1段和M1段的豆纹动脉闭塞引起的。

(5)支架短缩及移位：支架的短缩和移位引起的结果可能是灾难性的。McTaggart等报道过1例小脑后下动脉动脉瘤破裂后出现严重血管痉挛的患者，依次置入的2枚Pipeline支架均发生了支架的短缩。该文献强调了支架精准释放的重要性和透视下确认支架是否发生短缩或移位的重要性，尤其要注意脑血管痉挛期的患者。对于一些宽颈的巨大型动脉瘤，Pipeline尺寸的选择及支架远端的放置也是至关重要的。

综上所述，越来越多的文献证明Pipeline是一种较安全有效的支架。对于一些形态复杂的颅内动脉瘤，Pipeline提供了一种替代传统弹簧圈栓塞的治疗方法，其使用范围已经从未破裂的巨大的动脉瘤扩展到了破裂、夹层、血泡样动脉瘤或者难治性小型动脉瘤。然而，其远期疗效及安全性尚需进一步证实，使用方法及如何降低并发症的发生率仍在不断地研究和探索中。