脊柱侧弯(scoliosis)，又称脊柱侧凸，是脊柱某段因某种原因在额状面向左或右偏离，中段弯曲为主要表现的疾病。这种脊柱畸形可以发生于任何年龄，但儿童和青少年多见。手术矫正是防止脊柱侧弯继续发展的主要治疗方法。但该手术操作复杂，耗时较长，且创伤较大，术后疼痛剧烈。严重损害患儿的身心健康，导致出院延迟。

研究发现，患儿对疼痛可能比成人更为敏感，积极有效的术后镇痛，可以消除患儿疼痛和情绪紧张，有利于患者早期下床活动，促进胃肠道功能恢复，使其舒适地度过围手术期。但是，目前大量镇痛药物的说明书上并不建议用于患儿，造成麻醉医师在用药和镇痛安全性上的诸多顾虑。为改善对儿童术后疼痛的认识，提高儿童脊柱手术后镇痛的安全性，减少麻醉医师顾虑，本文对近年来儿童脊柱侧弯手术后镇痛的方式和镇痛药物的研究予以综述。

1.药理学基础

儿童由于还处在生长发育的阶段，镇痛药物的药动学和药效学会随着年龄的增长而变化。新生儿由于体内肝酶系统尚未健全，故其清除率低于儿童和成年人。相反，2～6岁儿童的药物清除能力比成年人高。例如，成人服用吗啡缓释剂一天2次，而儿童就需要一天3次。此外，药物代谢酶的基因多态性也可增强或减弱药物的镇痛效果。

Jimenez等发现，拉丁裔儿童使用吗啡进行镇痛发生呕吐和便秘的严重程度比非拉丁裔儿童高。2014年Raja等提出了OCT1和ABCC3的基因型可能影响吗啡在儿童体内的药代动力学。儿童的肾血流量、肾小球滤过和肾小管分泌均低于成人。许多镇痛药物，如阿片类、非甾体抗炎药(NonsteroidalAnti-inflammatoryDrugs,NSAIDs)等都是经过肾脏排泄，故要注意药物剂量和给药间期的调整。

研究提示，每6小时或8小时给予儿童0.5mg/kg或1mg/kg酮咯酸，可能不引起药物蓄积。与成人相比，儿童的血浆药物结合蛋白浓度较低，包括α1-酸性糖蛋白和白蛋白。药物在儿童的血浆中将会出现更高的游离浓度，使得药物作用增强和/毒性增强。NSAIDs的蛋白结合率高，但与成人相比，儿童短期使用NSAIDs，其不良反应发生率低，且短期使用的耐受性好。

2.疼痛评估

由于患儿的情感、发育、认知以及表达能力的差异，难以准确和可靠地进行疼痛的评估。目前，疼痛评估包括：①客观的行为学和生理学评估;②主观的自我描述;③特殊患儿。疼痛评估是一个比评估疼痛更广泛的概念，要考虑到患儿的认知、生理、感觉、行为、情感、社会文化和环境因素。医护人员在选择疼痛评估方法时，要考虑到疼痛评估必须适合患儿的发育阶段、疾病情况、手术和医疗过程以及医疗环境。

3.常用镇痛方式

(1)硬膜外给药

硬膜外镇痛具有镇痛效果好，恶心、便秘和皮肤瘙痒的不良反应较少等特点，已被应用于小儿手术后镇痛。但在脊柱侧弯矫正术的应用比较有限。有研究指出，硬膜外自控镇痛(patientcontrolledepiduralanalgesia,PCEA)的镇痛效果优于静脉自控镇痛(patientcontrolledintravenousanalgesia,PCIA)。Saudan等对行脊柱手术的患儿，术后给予硬膜外自控镇痛，采用布比卡因0.0625%，芬太尼1μg/ml，可乐定0.6μg/ml，泵注速率为0.2ml•(kg•h-1)，可提供很好的镇痛效果。

Taenzer等的一项荟萃分析，结果显示青少年脊柱侧弯矫正术后采用硬膜外局麻药联合静脉注射阿片类药物进行镇痛有利于患者疼痛控制，减少不良反应，未发生呼吸抑制或延迟住院时间。硬膜外单导管和双导管都能有效地提高小儿脊柱侧弯矫正术后的镇痛效果。但也有一些研究表明，硬膜外双导管的镇痛优越性比硬膜外单导管强。

Rullander等在一项前瞻性试验中，将特发性脊柱侧弯的青少年随机分配到硬膜外单导管、硬膜外双导管和静脉患者自控镇痛进行镇痛治疗，结果显示硬膜外双导管的术后镇痛效果最好，但是硬膜外单导管的不良反应发生比其他两个镇痛方式少。Saito等研究显示，持续硬膜外输注0.2%罗哌卡因，可以安全且有效地控制儿童脊柱侧弯术后疼痛，且不需要加用可能导致呼吸抑制的阿片类药物。硬膜外自控镇痛被认为是安全、有效的术后镇痛技术，可能会在小儿脊柱侧弯术后镇痛中得到广泛应用，但不可忽视的是硬膜外镇痛可能会产生的并发症，如效果不全或失败、感染、穿破硬膜等。全面的监测对提高硬膜外镇痛的安全性有重要的意义。

(2)鞘内注射镇痛鞘内注射吗啡

在1979年第一次被报道用于镇痛治疗，一直被用于多种类型的手术的镇痛治疗，包括脊柱融合术。鞘内注射吗啡是通过脑脊液到达作用位点发挥镇痛作用，且不影响运动、感觉和交感反应。持续鞘内输注吗啡，可使蛛网膜下腔内局部药物浓度升高，这样能够使患者的疼痛评分降低，同时使经全身用药所引起的很多不良反应发生率减小。但其主要缺点是作用时间有限，最好的镇痛效果在18～24h内。

Tripi等做了一项鞘内注射吗啡术后疼痛管理的回顾性研究。他们将特发性脊柱侧弯的患儿分为三个剂量组，分别为无鞘内注射吗啡、中剂量(9～19μg/kg)和高剂量(≥20μg/kg)。结果表明，鞘内注射吗啡的剂量在9～19μg/kg能提供有效、安全的术后镇痛且并发症少。剂量大于或等于20μg/kg，镇痛效果持续时间延长，但是呼吸抑制和转入儿科重症监护病房(Pediatricintensivecareunit,PICU)的发生率增加。临床经验表明，术前给予鞘内注射吗啡(15μg/kg)能够为脊柱侧弯矫正术后早期提供安全且有效的镇痛。

(3)静脉自控镇痛

静脉自控镇痛在临床上得到广泛应用，其优势在于药物的血药浓度保持在一个较窄的范围内，与间歇性注射相比，有较低的峰浓度和较高的谷浓度。因此，呼吸抑制和中枢神经系统抑制的发生率小，患者对疼痛控制的满意度高。一项回顾性研究表明，特发性脊柱侧弯患儿术后接受连续输注吗啡进行疼痛管理是安全、有效的方法。然而，其潜在的风险是当患儿不太清醒时，父母不恰当地激活PCIA和患儿没有完全理解自控的概念。

对年龄小于3岁及不能合作的患儿，可采用护士或家长控制镇痛的方法。此种方法可能需要较高的背景输注剂量和较长的锁定时间。

4.镇痛药物

(1)阿片类药物

阿片类药物作用于μ受体，具有强大的镇痛作用，目前主要用于中重度疼痛的治疗。临床常用的给药途径有皮下、口服、硬膜外、鞘内、静脉等。但由于治疗量可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、皮肤瘙痒和呼吸抑制等不良反应，且反复应用易产生耐受和药物依赖性，术后使用该类药物时，需要适当的监护。患者自控镇痛的给药方式被广泛用于临床，且被患儿接受，主要是因为联合应用抗组胺类药物等预防阿片类不良反应的药物使阿片类药物的不良反应发生率显著降低，同时不影响镇痛效果。一项回顾性研究表明，PCIA中添加止吐药，能降低术后恶心、呕吐的发生率。

(2)非甾体抗炎药

NSAIDs可用于轻度至中度的镇痛。NSAIDs与其他镇痛药物联合使用具有协同作用，特别是阿片类药物。很多文献报道，NSAIDs能增强镇痛作用，具有阿片类药物的节约效应，且可减少副作用。但是，NSAIDs通过非选择性抑制体内前列腺素产生，在抑制炎性前列腺素发挥解热镇痛抗炎效应的同时，也抑制了对生理功能有重要保护作用的前列腺素，可能对血液系统(如可逆性抑制血小板功能)、消化道、肾脏和心血管等产生副作用。另外，NSAIDs用于成人可能延迟骨折愈合、脊柱融合、骨肌腱愈合和新生骨形成，也成为该类药物应用于骨科术后镇痛的主要顾虑。

Cottrell等纳入了多项NSAIDs对骨愈合影响的近期动物实验和临床研究，结果显示NSAIDs对骨愈合都有抑制作用。但也是有证据提示，NSAIDs对骨愈合的抑制作用与给药剂量相关。Reuben等做了一项脊柱融合术围手术期使用高剂量的NSAIDs的回顾性研究，结果显示低剂量的塞来昔布(200～600mg/d)或低剂量的酮洛芬(≤110mg/d)对骨愈合不产生显著影响;相反，高剂量的酮洛芬(120～240mg/d)显著地增加骨愈合抑制的发生率。NSAIDs可以通过可逆性抑制血小板功能，可能导致术后出血，故最好选择在手术止血结束后再使用该类药物。NSAIDs禁用于重症哮喘或肾脏功能障碍的患儿。

选择性NSAIDs选择性作用于COX-2，不抑制COX-1，故不太可能有胃肠道反应、消化道出血等不良反应。氟比芬洛酯是选择COX-2抑制剂，并以脂质微球为载体，具有靶向作用。同时与阿片类药物合用，有着显著的阿片类药物的节约效应，可以减少阿片类药物30%～50%的用量。氟比洛芬酯联合阿片类药物用于脊柱手术术后镇痛已有大量研究，证明联合镇痛安全有效。但是选择性NSAIDs在减少胃肠道不良反应的同时，可能带来心血管系统严重不良反应的发生，故在应用时应密切监测是否发生不良反应。

(3)对乙酰氨基酚

与NSAIDs一样，对乙酰氨基酚不抑制外周前列腺素的合成，但通过抑制环氧合酶-3(Cyclooxygenase，COX-3)来阻碍下丘脑前列腺素的合成，产生解热和镇痛作用。还可以减少由P物质介导的痛觉过敏;并减少一氧化氮的生成，使一氧化氮参与的，由P物质和N-甲基-D-门冬氨酸导致的脊髓痛觉过敏减少。因此，对乙酰氨基酚不具有NSAIDs类似的不良反应。对乙酰氨基酚是一个相对安全的镇痛药，其镇痛效能较低，且有“天花板效应”;单独使用可以治疗轻度疼痛;联合阿片类或NSAIDs使用可以治疗中重度疼痛。

研究证明，较高剂量的对乙酰氨基酚能降低阿片类药物的需求量。但是过量会导致严重肝毒性。对乙酰氨基酚的解热作用，能掩盖术后早期的发热情况。因此，临床使用对乙酰氨基酚缓解疼痛时，要注意是否有发热。对乙酰氨基酚的常用给药途径是口服和直肠。2010年，美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)批准静脉注射对乙酰氨基酚在美国使用。在口服给药不能耐受时，静脉注射对乙酰氨基酚在术后早期疼痛中有重要的镇痛作用。

Hiller等的一项随机对照双盲试验研究表明，脊柱侧弯术后的儿童和青少年给予羟考酮联合对乙酰氨基酚，在对乙酰氨基酚的血药浓度没有超过中毒水平下，显著提高镇痛效果，但羟考酮的需求量没有显著下降。

(4)曲马多

曲马多是人工合成的非阿片类中枢性镇痛药。虽也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对κ和δ受体的亲和力仅为μ受体的1/25。同时也可以作用于去甲肾上腺素系统。阿片类作用和单胺样作用被认为可用于治疗阿片类敏感和阿片类不敏感的疼痛。曲马多无致平滑肌痉挛和明显呼吸抑制作用，可用于不能耐受阿片类药物的患者。但是，曲马多具有天花板效应，限制其用于剧烈疼痛。有文献表明，曲马多用于儿童术后镇痛优于典型的阿片类药物。文献回顾研究显示，与安慰剂相比，曲马多可能提供镇痛作用，减少解救镇痛药物的用量，但与阿片类药物比较的有关证据不是很确定。

(5)氯胺酮

氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-asparticacidreceptor,NMDA)受体拮抗药，与NMDA受体的苯环己哌啶位点结合而发挥镇痛作用，也可能通过促进内源性阿片肽的释放而发挥作用。其镇痛作用显著，起效快、时效短，没有与阿片类药物有关的恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。案例报道，13岁接受脊柱后路融合术的女孩，术后采用吗啡PCIA联合低剂量的氯胺酮，其吗啡的使用量减少。静脉给予低剂量的氯胺酮是否辅助术后镇痛，特别是在术后疼痛比较严重的骨科手术一直存在争议。Pestieau等采用双盲、对照试验，评价小儿脊柱侧弯术围手术期输注低剂量氯胺酮的有效性，结果显示两组的术后阿片用量和疼痛评分没有显著差异。氯胺酮用于围手术期的辅助镇痛治疗，其安全性和有效性还需进一步的研究。

(6)加巴喷丁

加巴喷丁是一种新型抗癫痫药物，其化学结构与抑制性神经递质——氨基丁酸相似，该药在治疗疼痛综合征方面具有独特作用。加巴喷丁口服易吸收，以原形通过肾脏排泄，不影响其他药物的代谢，且反复给药不会出现耐受。近年来，有研究表明，多模式镇痛方案中加用加巴喷丁，可以减少阿片类的使用量。

一项随机、对照、双盲试验的结果显示，围手术期口服加巴喷丁减少脊柱融合手术后的吗啡使用量，但没有减少阿片类药物的副作用。但是Mayell等的随机对照实验提示，术前给予特发性脊柱侧弯手术的青少年患者单个剂量的加巴喷丁(600mg)，与安慰剂组相比，阿片类药物的使用量和疼痛评分在统计学上并没有显著差异。因此，在脊柱侧弯矫正术后疼痛控制中，联合加巴喷丁是否能减少阿片类药物的使用量仍存在争议，需要未来进一步的研究和考察。

(7)地西泮

地西泮是长效的苯二氮䓬类镇静催眠药。苯二氮䓬类的中枢作用主要与药物加强中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)功能相关。常作为辅助镇痛剂，治疗骨骼肌肉痉挛引起的疼痛。地西泮作为后路脊柱融合术术后镇痛辅助药物，可以减少阿片类药物的需求，进而减少阿片类药物引起的恶心和呕吐。常用的剂量为0.05～0.1mg/kg;最大剂量为每6小时5mg。

5.小结

儿童脊柱侧弯术后镇痛的总原则是保证镇痛效果，同时使不良反应最小化。主要的术后镇痛技术包括：①硬膜外镇痛;②鞘内注射镇痛;③静脉自控镇痛。单个镇痛方式往往不能提供有效的镇痛，且出现不良反应较多。目前，联合不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛方式，通过多种机制产生镇痛作用的多模式镇痛可达到更好的镇痛效果，使副作用减少到最小程度。由于此优点，其被推荐应用。但是其临床有效性和安全性需要进一步验证。这需要验证各种镇痛方式和镇痛药物联合应用的有效性和安全性。

客观的疼痛监测系统和疼痛管理协议对改善疼痛患者的生活质量至关重要。医护人员尚需努力研究各类镇痛药物和镇痛方式，结合患儿的生理心理特征以及药物的药动学和药效学，不断研究开发新的镇痛技术和新的镇痛药物。