文献题目：Current state of the art for renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury

        作者：Bagshaw, S.M., Darmon, M., Ostermann, M. et al.

        文献信息：Intensive Care Med (2017). doi:10.1007/s00134-017-4762-8

        链接：https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-017-4762-8

        本篇state of the art(能叫“state of the art”的都是大作!)阐述了有关重症CRRT的所有关键问题。特此编译一下，供大家参考。

        摘要：急性肾损伤(AKI)可造成病死率及慢性肾病风险的增加，也已成为医疗保健专业的挑战。在ICU中肾脏替代治疗(RRT)的使用逐渐上升，这似乎是在因应AKI的类似增长趋势——由于高并发症及疾病高发率，两者共同增加了日益老龄化人口的医疗负担。现今RRT的开具与实施均未标准化，也未经来自随机试验的高质量证据支持。尽管已出版了一系列旨在优化ICU内RRT的质量和可靠性严格的临床实践指南，RRT的运行模式和预后仍显示出显著的变异性。 本综述中，作者的目的就是对罹患AKI的重症患者实施RRT的最新进展与知识进行总结。

        Acute kidney injury (AKI) is associated with incremental risk for death and chronic kidney disease and represents a mounting clinical challenge for healthcare professionals. Renal replacement therapy (RRT) use in ICU settings is rising, likely in response to similar trends in AKI, taken together with an ageing population burdened by high prevalence of multi-morbidity and high illness acuity. Numerous features of RRT prescription and delivery are not standardized, nor are they supported from high-quality evidence derived from randomized trials. Despite the publication of rigorous clinical practice guidelines focused on RRT for AKI that are intended to optimize the quality and reliability of RRT in ICU settings, practice patterns and outcomes continue to show significant variability. In this concise review, we aim to summarize new knowledge and recent advances for the provision of RRT for critically ill patients with AKI.

        前言

        在重症监护病房(ICU)中，约8-12%的患者因AKI接受肾脏替代治疗(RRT)。最近的数据显示RRT在ICU 中的应用增加，可能是由于AKI发病率的增加趋势，以及受累于高合并症和高疾病发生率的人口老龄化。ICU中RRT的诸多方面均未经标准化或得自高质量随机对照试验(RCT)的证据支持。 尽管出版了针对AKI的RRT的临床实践指南，旨在优化与ICU设置中的与RRT有关的质量、可靠性和结果，但其实践模式及预后仍然存在很大的变异性。

        在本次state of the art中，我们对ICU内用于AKI治疗的RRT的当前的知识和最近的进展作一总结。

        患者选择与RRT启动的策略

        某些作者提倡早期启动RRT以促进更好的液体平衡，电解质和酸碱稳态，并且有助于祛除败血症的循环毒素和炎症细胞因子。不过，RRT不能减少相关风险(例如，插管并发症、导管相关血流感染(CRBSI)、医源性血液动力学不稳定性，低磷血症)，并且可能增加床边工作负荷和医疗成本。

        直到最近，才有主要来自于观察性研究和少数RCT的数据(下表1)。Meta分析中“延迟RRT“与“早期RRT”在预后改善，肾脏恢复或减少ICU/住院时间的结论并不一致。不幸的是，许多观察数据仅纳入了接受RRT的患者，省略了与未接受RRT的AKI患者的比较。 许多研究通过是否提供RRT来比较AKI患者的结局，并且显示未接受RRT治疗可产生较低的或具有可比性的死亡率[6]。综上，理想情况下，在严重AKI患者中要评价RRT的时机就应该利用预先确定的标准来综合对策略的比较(即，早期或延迟)，并且应明确那些随机化为延迟策略的患者，未接受RRT究竟是因为死亡还是肾功能恢复。

        ELAIN试验是唯一一个在231例主要为术后患者中发现早期RRT改善存活和肾功能的RCT研究。然而，来自ELAIN的结论若要推而广之则能受到限制，研究中早期RRT的难以置信的巨大效应、单中心设计、有限的统计功效和低脆性指数均是问题。小规模的RCT的异质更加强调了施行大规模RCT的重要性，其能够聚焦于不同的启动RRT策略，以平衡不同的ICU人群的相对风险和益处。

        多中心AKIKI试验比较了早期启动策略和延迟策略对620例混合有内-外科ICU患者的疗效。60天死亡率组间没有差异，但分配到延迟策略的患者中大约50%没有接受RRT。 AKIKI在60天没有发现RRT依赖性的任何差异。正如预期的，由于导管暴露较低，延迟策略具有较少的CRBSI。

        AKIKI，类似于ELAIN试验，没有足够的统计能力检测死亡率的中度但可能具有临床意义的降低。此外，两个试验均以KDIGO标准用于AKI的阈值。虽然AKI的这些指标非常易于译转，但它们很少作为决定何时开始实施RRT的唯一标准，因为先前的数据表明大多数KDIGO 3期AKI不需接受RRT。这就质疑了AKIKI研究中，在该临床试验的背景下许多患者不太可能需要RRT.....

        未来方向：

        如前所述，RRT用于罹患AKI的ICU患者的支持治疗正在增长，该趋势与实践中观察到的在ICU内其实施与相关临床预后的变化均表明急需对其质量保证/改进进行持续关注。 最近的系统评价突出了几个潜在的领域，可以用于开发为RRT的质量指标，特别是CRRT，以评测质量，提高医疗的可靠性及衡量基准表现。此外，尽管数十年来CRRT已是ICU中常用的支持技术，但是很少有质量指标被开发并严格评估。 关于这一议题的下一步工作将为建成更为广大的质量改进平台、实用临床试验、以及改善ICU内RRT患者预后的基础。

        各章节总结：

        启动RRT：

        在经过选择的患者中，与早期策略相比，谨慎等待启动RRT的保守策略或是可接受的方法。相关的随机试验正在进行 (ClinicalTrials.gov identifiers: NCT01682590; NCT02568722)。

        导管：

        透析导管应使用超声引导放置;

        颈静脉和股静脉置管都是可接受的;

        可通过导丝更换进行导管置换，其不增加的感染风险，但较之新部位穿刺，该方法导致导管费用的风险增加。

        柠檬酸盐封管优于肝素。抗微生物封管应该用于导管费用的的高风险患者，以避免耐药性。

        模式：

        连续和间歇性模式均可视为AKI的补充疗法，但模式选择应考虑患者特异性和ICU的特异性因素;

        对于病情不稳定的患者，CRRT可能是优选的，所述不稳定的患者易受血浆渗透压快速变化或流体移除的不利影响;

        应选择策略以改善间歇性治疗的血液动力学耐受性;

        腹膜透析(PD)是治疗AKI的可行选择，特别是在资源贫乏地区。

        溶质控制

        血液滤过和血液透析对于小分子量溶质清除同样有效;

        清除小溶质CRRT的最小剂量应为20-25ml/kg/h，IHD应为每次治疗1.2Kt / V;(3-4次/周)，不过患者可能需要个体定制;

        没有证据支持高容量血液滤过用于脓毒症或心脏手术相关休克患者。

        容量控制

        流体积聚和过负荷与发病率和死亡率相关;

        RRT应该易于每日的液体吸收和排出，同时避免并发症

        抗凝

        局部柠檬酸是安全的，且可更有效维持CRRT滤器的寿命。

        停止

        RRT的撤机与预后改善相关;

        恢复自主尿量是RRT撤机成功的最佳预测因子。

        长期结局

        需行RRT的AKI与死亡风险增加，新发慢性肾脏疾病或恶化、生活质量受损有关，主要源自机体的并发症。