静脉-动脉体外膜肺氧合的临床应用
静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）是一种常见的器械性呼吸与循环支持策略，常用于心功能衰竭的患者中。辅助循环时，血液从中心静脉流出，经过VA-ECMO，并回到动脉系统。然而，VA-ECMO应用虽然可使重症心衰患者受益，但仍存在一定的风险。在应用ECMO系统前，应掌握VA-ECMO相关临床知识。ACC2017年会现场，来自美国密歇根大学的Francis D. Pagani教授对相关知识进行了讲授。
VA-ECMO对血流动力学的影响
临床研究显示，VA-ECMO能够降低右心系统的前负荷，增加左心动脉系统的后负荷，使输出量降低，左室舒张末压力增加，从而改善心功能。
值得注意的是，临时机械循环辅助(MCS)装置应用时，最大MCS支持(流量)不等同于最大左室减压。应用最大MCS支持并非是恢复左室功能的最优左室减压手段，且增加栓塞风险。除VA-ECMO外，Impella装置及主动脉内球囊反搏(IABP)等也是常见的MCS辅助设备。
VA-ECMO的功能
首先，VA-ECMO可直接插管至左室心尖部，或通过二尖瓣将导管放置于右上肺静脉，直接替代左室。其次，残留心输出量不足时，可导致：①左室血流出现停滞区，增加左室栓塞风险;②主动脉根部及升主动脉血流出现停滞区，增加主动脉根部血栓风险;③左室扩大及肺动脉高压，增加肺出血风险。上述情况下，VA-ECMO可间接替代左室。最后，VA-ECMO可维持大约20%～25%的残留心输出量，改善心功能。
VA-ECMO并发症
ECMO常见并发症包括：需要连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)的肾衰(52%)、细菌性肺炎(33%)、任何出血(33%)、氧合功能障碍(29%)、败血症(26%)、溶血(18%)、肝功异常(16%)、静脉血栓(10%)、中枢神经系统并发症(8%)、胃肠道出血(7%)、吸入性肺炎(5%)、弥散性血管内凝血(5%)。
另外，肢体缺血是VA-ECMO股静脉插管术后尚未完全解决的问题。研究显示，肢体缺血后，患者的死亡率高达50%。在股静脉插管术后，低位远端肢体缺血的发生率高达50%。导管型号、患者性别及年龄不影响并发症的发生率，应用血管收缩药物的患者更易发生肢体缺血;且VA-ECMO并发症的发生率与VA-ECMO应用时程呈正相关。
最后，Francis D. Pagani教授指出，VA-ECMO是治疗心源性休克的有效手段。根据临床状况选择合适的导管放置策略可快速启动的VA-ECMO治疗支持，更好地避免肢体缺血等并发症的发生。
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