01

前言

世界卫生组织将疼痛确定为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征”。随着2013年美国镇痛、镇静指南(IPAD)的更新，ICU患者的疼痛治疗被赋予优先地位。

然而，不管是最新指南的推荐还是在临床实际工作中，关于ICU患者疼痛治疗大多推荐是使用阿片类和非甾体类药物。这些药物的副作用是显而易见的，可引起呼吸、循环的抑制，感染的加重及器官功能障碍，且易引起谵妄。

对于外科ICU或创伤ICU而言，部分患者：高龄、脏器储备能力下降合并骨折、多发伤合并血流动力学障碍、胸部钝性损伤合并呼吸功能衰竭、脓毒症合并休克的患者，使用阿片类和非甾体类药物镇痛都存在禁忌或相对禁忌。

那么，这些病人的镇痛治疗该如何进行?

这给传统的药物镇痛治疗方法带来新的挑战。

近年来，随着超声技术在临床科室应用的发展，区域麻醉领域，特别是外周神经阻滞已经空前复兴起来。超声可实时观察目标神经及周围结构，超声引导下神经阻滞及外周神经连续置管，使术后疼痛的质量大大提高。

外周神经阻滞具有对机体不良影响小(基本不影响意识、呼吸、循环)、术后镇痛效果好、无阿片类和非甾体类药物相关副作用的优点，在高危患者手术麻醉中起到至关重要的作用。

02

应用前景

外周神经阻滞仅是麻醉或疼痛专业需要掌握的技术?

其实不然，在美国胸部钝性损伤疼痛管理指南(Pain management for blunt thoracic trauma: A joint practice management guideline from the eastern association for the surgery of trauma and trauma anesthesiology society)这篇文章中，已有学者将外周神经阻滞应用于胸部钝性损伤的止痛，由于是新技术暂时缺乏大规模的临床对照研究，指南并没有做出高级别的推荐，但对其应用前景予以肯定。

笔者认为，相对于麻醉科，外周神经阻滞更应在ICU推广应用。其优势如下：

1 随着超声在ICU应用地迅速发展，同道们已掌握了各种穿刺技术，外周神经阻滞在超声引导下简单易行，风险、并发症较少，适于推广;

2 ICU有自己的独立病房和对于疼痛专业的评分工具，对疼痛管理可以实现更好的质量控制;

3 在监测下可以外周神经置管按需实施长程镇痛;

4 大多数ICU患者已存在病理、生理状态的严重紊乱，患者更需要对全身影响小新的镇痛方案;

5 镇痛与麻醉有本质区别，只有ICU医生才能把握镇痛的时机和度。

基于上述原因，笔者所在医院于2015年开始将外周神经阻滞应用于ICU镇痛管理，并取得一定的经验和收获，结合具体病例做外周神经阻滞在ICU应用的相关探讨。

03

实例分析

一、 外周神经阻滞在老年骨折、四肢骨折患者中的应用：

老年患者外伤后以股骨颈部和粗隆间骨折多见，出现疼痛、卧床，高龄，心肺贮备能力下降，疼痛导致氧耗明显增高，老年患者无法通过自身心肺功能代偿，继而出现氧供、氧耗的不匹配，继发脏器功能衰竭、血栓、感染、消化道出现等并发症死亡。阿片类药物，可引起呼吸、循环明显抑制作用，非甾体消炎药导致消化道出血或肝肾功能损害，老年患者不宜使用这些药物止痛。有研究表明外周区域神经阻滞的镇痛效果优于全身应用阿片类药。

我们的经验，老年骨科患者的并发症在于防，而不在于治，入院后神经阻滞解决疼痛问题，早期手术，术中神经阻滞麻醉，术后继续神经阻滞止痛，早期康复运动，避免血栓，感染等并发症。

有研究表明外周神经阻滞止痛甚至可改善患者各种预后，降低老年患者围术期并发症的发生率和病死率。

四肢创伤、骨盆骨折的患者，可根据手术、创伤的部位，选择臂丛神经(上肢)、选择腰丛神经、股神经、坐骨神经、股外皮神经、闭孔神经(下肢)等神经进行阻滞止痛。

病例一：

患者，刘某，89岁，因不慎摔倒致左侧股骨颈部骨折保守外院治疗2周，黑便2天入院。既往有高血压、冠心病及慢性支气管病史多年。患者诉左下肢疼痛难忍，被动内收体位。

镇痛方法:

股神经连续置管阻滞止痛+消化道介入止血处理措施。

二、外周神经阻滞在腹部手术合并腹胀患者中的应用

腹横肌平面( TAP) 阻滞是一种区域阻滞方法，即将局部麻醉药注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面以阻断腹壁前侧的神经支配，从而减轻皮区腹部切口疼痛。其优点是作用确切，对呼吸、循环及植物神经系统影响小，对胃肠功能无影响，安全性高。腹部创伤、消化道穿孔或大手术术后出现胃肠功能障碍，腹胀是最常见并发症。阿片类药物镇痛可加重腹胀和胃肠功能恢复，增加并发症。此时，可使用腹横筋膜阻滞。(而炎症性疾病引起的腹膜炎，如重症胰腺炎、胰酶渗出引起的腹膜炎性疼痛，外周神经阻滞是否有效还需进一步病例观察。)

病例二：

患者，张某89岁，上消化穿孔1天术后入我科。患者有慢性支气管炎合并双下肺感染。术后患者腹痛、咳嗽困难。

镇痛方法：予腹横筋膜阻滞。

疗效评价：既能镇痛，又不抑制患者咳嗽反射，不延缓患者胃肠道功能恢复。

三、外周神经阻滞在胸部手术或钝性损伤患者中的应用

胸部创伤引起的疼痛体表手术疼痛的4-8倍。胸部钝性损伤后，严重影响呼吸、氧合。如使用大剂量阿片类药物镇痛，易引起呼吸抑制、抑制咳嗽反射、延长机械通气时间和拔管时间、增加呼吸机相关性肺炎及肺不张发生率。可使用肋间神经阻滞或胸椎旁连续置管镇痛。最近的Meta分析结果表明，胸科术后镇痛患者中，胸椎旁神经阻滞复合全麻或者单独胸椎旁神经阻滞相对于其他镇痛方法能够提供更好的围术期镇痛并能有效减少不良反应。而不完善的镇痛方法会增加患者术后并发症的发生率，甚至增加术后的病死率。

病例三：

患者王某，男，55岁，高空坠落致重型颅脑外伤、左侧多发肋骨骨折，开颅血肿清除术后入我科。患者左侧肺部挫伤及2-10后肋肋骨骨折。

镇痛方法：予行胸椎旁连续置管阻滞(见下图)。

疗效评价：患者呼吸平稳，咳嗽反射良好。机械通气一周，患者无明显肺部感染表现。

四、外周神经阻滞在血流动力学障碍患者中的应用

创伤合并血流动力学障碍的患者，使用阿片类和非甾体类药物镇痛会引起血流动力学剧烈波动。

外科泌尿系梗阻、腹腔局部脓肿引起脓毒症休克的引流手术，全麻或硬膜外麻醉均可引起血流动力学障碍进一步加重。

外周神经阻滞不仅解决镇痛，稳定血流动力学，还能降低氧耗和炎症反应。

病例四：

患者许某，男，78岁，输尿管取石手术。术中患者突发呼吸、心跳骤停，心肺复苏后入我科。患者严重低氧血症、血流动力学障碍、ARDS、急性肾功能衰竭、双侧前胸多发肋骨骨折。患者因疼痛躁动不安，使用阿片类药物镇痛，患者血流动力学无法维持。

处理方法：神经阻滞镇痛、改善氧和及右心功能为目标，采用双侧肋间神经阻滞镇痛，俯卧位通气及血液净化治疗。

疗效评价：24小时后患者氧合及血流动力学迅速纠正。

一个月后，患者出现盆腔脓肿、脓毒症休克、凝血障碍、肾衰、消化道出血。

进一步处理：在神经阻滞(TAP+髂腹股沟阻滞)镇痛下，予感染灶清除、盆腔脓肿清除及膀胱造瘘手术。

五、外周神经阻滞在重症神经患者中的应用

重型颅脑损伤、自发性脑出血及头皮撕裂伤、需行开颅或微创钻孔引流手术治疗的患者，术前、术后可行头皮神经阻滞镇痛治疗以降低阿片类药物应用及减少药物对神志、意识障碍的影响。

Pinosky 等研究证明，实施头皮神经阻滞可以减少开颅术上头架时的血流动力学反应。Frost 和 See 等研究结果也表明，神经阻滞可以有效地减轻手术操作造成的疼痛、减少静脉镇痛药物的使用量。Manal 等研究发现，头皮神经阻滞能够减少术中镇痛药物的使用，更加稳定术中术后的血流动力学，减轻术后的疼痛，减少止痛药的用量。

病例五：

患者，吕某，男56岁，自发性脑出血合并肝硬化，头皮神经阻滞下行微创软通道颅内血肿清除术，术中不需使用任何镇痛药物，术中、术后血流动力学平稳。

04

综述

镇痛、镇静是ICU最基本的治疗手段，但也是一把双刃剑，不恰当地镇痛、镇静甚至带来灾难性的后果，然而，纵观国内外指南及临床现状，我们镇痛治疗的手段非常有限，面对阿片及非甾体药物治疗禁忌或相对禁忌的时候，我们通常束手无策，面对这些矛盾，我们迫切需要一些新技术或药物来替代以阿片类药物为主流的镇痛方案，而外周神经阻滞其镇痛作用对全身系统几乎无影响的独特优势，或将成为重症患者疼痛治疗不可或缺的技术，尤其能使一些特殊患者获益，甚至可能超越其镇痛本身的含义，达到器官功能平衡的目的。由于其在超声下操作技术并不复杂，容易掌握，同时风险较少，因此在ICU应着力推广使用。

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