综述目的

        术后肺部并发症(PPC)是术后并发症发生率、病死率以及造成医疗资源消耗持续增加的突出的决定性因素。一些评分方法被推荐或者已经证实可以用于那些具有PPC高风险的患者评估上，包括：预测术后呼吸功能紊乱的可能性、需手术治疗患者的风险分层以及用于相应的临床研究。本综述的目的是针对围手术期患者进行风险评估、并发症预防以及PPC治疗方面新进展的更新。

        最近的研究进展

        努力制订统一的PPC定义，其中，部分成果已经进行了很长时间并获得外界的认可。其使用有助于临床医生判断患者处于高风险，量身定制方案以减少这种风险，以便全面的配置医疗资源。术中采取保护性机械通气措施，包括小潮气量、低平台压、低驱动压以及中低水平呼气末正压(PEEP)，来滴定式治疗，以避免驱动压的上升，同时获得可接受的气体交换，并减少PPCs的发生。无创正压通气(NPPV)在术后呼吸功能损伤的早期治疗中扮演重要角色。然而并没有足够的证据表明术后持续应用NPPV是有益的。

        总结

        运用一些策略可以改善患者预后：包括风险评估，术中保护性机械通气以及术后NPPV的运用。

        前言

        欧洲手术后院内病死率持续高发。麻醉、肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等均可导致PPCs的发生。一些评分方法已经被用于术后呼吸功能紊乱、手术治疗患者的风险分层及相应的临床研究。本综述旨在总结近来新进展以提高围术期处理水平。

        关键点：

        PPCs是有较高的发生率和持续上升的病死率

        患者个体化的PPCs风险可被评估

        术中保护性机械通气使用小潮气量及低驱动压，可减少PPCs发生

        NPPV在PPCs治疗中具有重要作用

        流行病学及定义

        PPCs没有统一的定义;

        PPCs包括：术后呼吸衰竭、ARDS、低氧血症、肺不张等;

        所有这些均可导致出现亚临床或者临床呼吸功能损害，进而需要行计划外氧疗，包括机械通气;

        基本认为术后5-7天出现的呼吸系统事件为PPCs;

        PPCs相关病死率8%-24%;

        PPCs发生率5%-25%，不同的手术PPCs发生率不同：心脏手术最高(40%)，血管手术低(6%);

        正在致力于统一PPCs概念

        病理生理学

        PPCs发病机制决定于患者自身存在的危险因素、手术方式以及麻醉技术;

        主要见于肺不张及限制性通气障碍综合征;

        正常肺部进行机械通气也是PPCs主要原因

        肺不张

        1.全身麻醉可导致肺泡塌陷进而发展至肺不张

        其特点是肺泡内气体被液体所取代;

        肺不张的主要机制：气体重吸收、被压缩的肺结构以及肺泡表面活性物质功能障碍;

        表面活性物质可以阻止肺泡塌陷及稳定肺泡，全身麻醉则通过多种机制抑制了活性物质的活性;

        增加潮气量可以增加活性物质的释放，然而，塌陷肺泡的反复开放已经被证实了是肺损伤的一种机制;

        2.气体的重吸收可能有助于肺泡塌陷

        肺部通气/血流比率低的区域保持特有的富含氮气状态;

        增加吸入气中氧气浓度导致氮气浓度下降，使得肺部充气不足区域的气体量递减的潜在可能性;

        近期一项用CT评估术后肺不张的随机试验，研究者未能展现低吸入气中氧浓度可以减少肺不张。

        3.麻醉诱导可增加胸膜腔压力以及诱发肺部塌陷，部分研究应用小潮气量及低PEEP、肺复张可以减少肺不张的发生;

        然而，一项近期随机研究并未显示上述策略可以获得临床益处;

        一项近期研究显示肺一氧化碳扩散能力(DLCO)的下降与术后肺容量减少及气体交换受损有关

        术后残余肌松效应(PORC)

        PORC导致肌无力以及改变气道的保护性反应进而造成肺功能下降;

        临床医生致力于最小的PORC;

        近期一些研究显示，尽管已将加强了神经肌肉阻滞的监测，PPCs发生与麻醉后监测治疗室中的PORC持续偏高有关

        危险分层

        2000年一项关键研究中，Arozullah和同事们试图集合多种因素于一体用于评价PPC，即术后呼吸衰竭风险评分;

        同一组研究人员发展了一种用于预测玢岩的评分，即“术后肺炎风险评分”;

        两个评分都是基于回顾性的“国家退伍军人外科质量改进项目”这一数据库;

        多年来一些术前评分可以用于评估术后并发症，其中一项名为“手术病人气道风险评估”的评分方法已经在“欧洲前瞻性术后肺部并发症风险评分”研究中得到证实;

        ARISCAT评分包括7个变量;

        2015年，Canet等人单独使用PERISCOPE队列对术后呼吸衰竭风险评估的严重性分为3个层次进行评估;

        PERISCOPE-PRE评分能够系统的评价患者减少医疗支出

        策略用于缓解小潮气量通气风险

        许多PPCs危险因素已被预测性评分确认为外科手术患者所特有的;

        临床医生更关注于那些围手术期患者可控的风险因素，以降低PPCs的发生率

        预充氧

        全麻诱导阶段，不同药物可产生呼吸抑制;

        一些亚组患者可能具有较高的外周血氧饱和度下降风险，包括：冠状动脉疾病、癫痫、脑血管疾病，更重要的是肥胖者及孕妇;

        许多麻醉医生选择诱导阶段给于较高浓度的吸入氧浓度(FiO2)，经常达到100%纯氧;

        较高FiO2可能与术中发生肺不张有关;

        一项研究观察到以较低FiO2的CPAP模式可以减少非吸烟患者术后肺不张发生率;

        高风险肥胖患者，预充氧可用NPPV实现，这一技术能使得塌陷肺泡复张进而增加肺氧储备

        术中保护性通气

        一些方面工作的效果已经转化为ICU内的进步，比如保护性通气;

        一些随机对照研究对比了不同的保护性机械通气策略，包括小潮气量，高水平PEEP以及程序化运用肺复张作为集束化干预措施;

        尽管观察到的与回顾性结果存在矛盾，随机试验仍然建立在保护性通气可以减少PPCs发生这一持续增长的证据之上的;

        研究显示尚存在不同结果，一项大型随机试验显示针对非肥胖患者单独使用PEEP策略并没有取得PPCs的保护性结果;

        收集的证据建议：术中应用保护性通气是可取的，包括以下内容：潮气量6-8ml/kg，PEEP≤5cmH2O，无肺复张，加用PEEP可以避免增加驱动压;

        BMI≥35kg/m2患者应用5-10 cmH2O PEEP可增加腹腔镜手术风险及延长手术时间;

        近期的Meta分析研究了2250患者的数据，发现PPCs与驱动压之间的关系;

        这是一个创新性的概念，近期许多研究关注于肺外伤患者机械通气的应用问题;

        驱动压等同于特定的潮气量，及标准化的呼气末肺容积;

        驱动压=潮气量/呼吸系统顺应性;

        研究得到下列假设：PEEP和VT可以通过滴定式调节以达到获得满意气体交换，进而又避免增加驱动压的目的;

        驱动压并不像其他参数那样具有直观性，其病理生理学意义在于体现呼吸活动中呼吸机送气与能量传递之间的关系

        术后物理疗法

        减少胸腹部手术术中的运动消耗，特别是腹部手术造成的氧消耗，减少吸痰及肺功能损害;

        术中理想的疼痛控制是有助于达到复苏目标的;

        物理疗法是在术后及基于机械通气治疗、辅助咳嗽、侧卧位声门开放等技术;

        胸部挤压使得末端分泌物运动起来，促进气道内分泌物振动及人工膨肺

        无创机械通气在术后的应用

        NPPV临床用于治疗急性肺损伤得到了证实，可减少气管插管、缩短住院时间、降低病死率;

        应用NPPV作为一种治疗方法，其病理生理学意义在于可以减少呼吸做功，增加气体交换、肺复张;

        NPPV，特别是CPAP模式，因为其能够复张塌陷肺泡及增加氧合，而具有用于肺损伤早期治疗的潜力，或者在高风险患者中常规使用;

        近期的Meta分析研究中在肥胖患者中的应用得到了关注;

        另一项研究显示可减少气管插管率，但并没有足够的数据支持这项治疗可应用于所有患者，还需要更多的研究;

        NPPV是用于中等及中毒COPD及急性心源性肺水肿的一线治疗方法，可有效改善急性呼吸衰竭及预防拔管失败;

        被认为是一种可避免有创机械通气及减少呼吸机相关性肺炎的发生;

        也可以用于肺炎及哮喘术后治疗

        结论

        PPC具有较高发生率及病死率，及增加医疗费用的支出;

        一些评分方法有助于判断病人处于高发风险，运用减轻风险策略及更好地配置医疗资源;

        一些疗法可以改善患者预后，包括术中保护性机械通气、术后无创通气来治疗患者早期呼吸衰竭。