简介

        急性肾损伤 是一种常见的公认的机能失调状态，与高发病率和死亡率相关。即使急相(阶段)完全消退最终亦可能导致慢性肾病。急性肾损伤将通过诱导远隔器官损害使患者的健康状态进一步复杂化。

        急性肾损伤是一种全球主要的健康负担。最近一项调查估计，中国在2013年因急性肾损伤而入院治疗的人数在140万到290万之间。在过去的20年里，急性肾损伤发生率呈现的上升趋势已经被报道过。Siew ED和Davenport A在一篇文献回顾中力求探寻这种趋势，并且得出结论：加剧是真实的。但不能完全归因于诊断灵敏度的提高而是诱发因素增加，比如老龄化和并发症的存在。

        围术期急性肾损伤是一个用以描述在外科手术和术后即刻的这段时间基线肾脏功能的快速恶化的术语。与贫血症、脓毒病、凝血病以及机械通气相关。据报道甚至在肾脏完全复原后发病率和死亡率都在上升。一般患者急性肾损伤的发生率在2%-18%，重症患者的发生率估计在22%-57% 。

        急性肾损伤的定义和诊断

        急性肾损伤的发生和流行数据非常依赖所用的定义系统。过去的10年在建立急性肾损伤的共识标准方面取得了很大的进展。以前使用的术语 急性肾衰 就有超过35种不同的定义方式。2004年第一个共识标准公布了，此标准被命名为风险，损伤，衰竭并且在2007年首次介绍了术语 急性肾损伤 。改良的标准报道在急性肾损伤网站。最近的和最新更新的共识标准KDIGO(改善全球肾脏病预后组织)在2012年公布。在全球成果发展的基础上加入了一 篇急性肾损伤的定义、治疗和预防指南的论述 。

        关键点

        1.围术期急性肾损伤与高发病率和死亡率相关

        2.新型生物标志物的最近进展有助于急性肾损伤的诊断以及更好的理解原因

        3.急性肾损伤是心脏术后常见的危害因素

        4.术中血压和液体管理在围术期急性肾损伤的预防中扮演着主要的角色

        5.预防性干预，比如远端缺血预处理，非诺多泮，碳酸氢钠和他汀类药物仍在讨论中。做出提议前需要更多的学习研究。

        不论所用的哪一种共识标准，所有的标准依赖于两个因素：血清肌酐和尿排出量。以此作为肾脏功能的标志。最近的一项研究发现了更坏的结果是当血清肌酐和尿排量标准相遇时(相对抗)。然而。这些因素都有其内置的缺陷特别是围术期那段时间。血清肌酐在疾病的过程中升高晚，作出诊断的时候，急性肾损伤已经成立。第二点，血清肌酐是一种由身体产生的测量浓度，极易被身体容积状态，营养，类固醇以及并存病影响。第三点，选择正确的血肌酐基线水平影响诊断。比如，如果根据选择基线血清肌酐，可能会出现一个急性肾损伤的过度诊断;反之，选择围术期血清肌酐水平作为基线可能会因为术中液体管理引起的的血液稀释而发生急性肾损伤的漏诊。尿量，定义急性肾损伤的另一项主要的构成因素，在术中是难以依靠的。传统意义上来说，术中尿量是作为精确的容量管理的措施之一被监控的。然而，术中尿量仅能勉强回应在手术和全麻期间的液体管理。针对不同手术人群进行的多项研究发现术中少尿和急性肾损伤没有关联。因此，这个因素未必是与术中和术后即刻这段时间的发生的急性肾损伤的定义相关联。

        在2010年，术语肾绞痛被推荐。目的是产生等效的心绞痛并通过这样在急性肾损伤的预检验的可能性。通过运用急性肾损伤的早期标志，危险因素和生物标志物，一种能更好的辨别严重急性肾损伤的方法在危重儿科患群中得以实现。未来的研究仍然需要检验这个范例。

        近日，在新的生物标志物领域取得了主要进展。一些生物标志物已经被用以急性肾损伤的早期诊断并且鉴于不同的蛋白和分子与肾脏的不同功能相关联，有人建议它们也可以用来帮助确认原因。近日研究报道称，联合使用对基质蛋白酶组织抑制因子-2和胰岛素样生长因子结合蛋白-7对ICU中心脏手术后，大手术术后以及新生儿人群均有很好的诊断性能。基于心脏外科手术人群并应用这些生物标记物的另一项研究发现TIMP-2和IGFBP-7仅在术后第一天起作用而不能更早。更多新的生物标志物领域的研究针对更早识别心脏外科手术相关的急性肾损伤。最近，一些生物标志物被检测并被发现可以用以预测心脏手术相关急性肾损伤：围术期增长的区别因素，心脏型脂肪酸结合，血浆胱抑素和尿中粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白的联合使用以及尿中粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白和三角洲血清肌酐的结合。另外的研究未能表现出通过运用尿中粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白以预测心脏外科术后急性肾脏损伤的显著效果。一份关于用尿检验，血浆和血清标志物来预测心脏外科术后急性肾脏损伤的荟萃研究发现这些生物标志物仅在术后24小时有适度的识别能力。一些调查是想通过对多重生物标志物模型或者结合生物标志物的研究提高诊断能力。这些结合在ICU小儿科脓毒病引起的急性肾损伤中得以检验，以及心脏术后都表现出了有希望的效果。另一方面，一项关于检验心脏外科术后急性肾脏损伤结合标志物的研究推断他们可能会提高诊断识别能力，但与单一最佳生物标志物相比较，在将急性肾损伤从高到低排列分类方面不是很有效。Meisner等人评价了生物标志物联合应用的研究兵法相爱你研究将会遭受一个或多个方法偏差的影响。

        一些关于生物标志物应用的问题仍待解决。例如，应该用尿液生物标志物规范尿肌酐水平么?敏感性和特异性怎么样?预测价值是什么?生物标志物是否受到患者并存病的影响?实际上，最近一项研究发现尿液生物标志物和急性肾损伤的关联可以通过肾小球滤过率的改变得以改善。然而，作者推断影响非常小。

        急性肾损伤预测模型的建立基于血清肌酐，尿排量以及临床因素的发展。一项研究确认一个简单的用以预测肾脏替代疗法的需要的数字模型基于可在标准的ICU环境中简便输入。

        围术期急性肾损伤的机制

        近年来，急性肾损伤肾前性和肾后性的传统分类方法已经受到到挑战。主要是因为他未能表现出俊上的连续性。更精确的分类方法依照所涉及到的主要的肾脏结构。例如，肾小管损伤是由于持续的低灌注，炎症和毒素。

        急性肾损伤的一般机理

        围术期急性肾损伤可能是由于各种各样的损害所致。两种主要的机制是灌注不足和炎症。肾脏甚至能在低血容量和平均动脉压降低的条件下维持肾小球滤过率。当这件事发生时交感系统被激活，抗利尿激素和血管紧张素2水平显著升高。这种级联使得肾小球滤过率得以维持。然而，如果低灌注未能及时纠正，肾小球滤过率最终将会因为传入和传出动脉一起收缩而减少。这种代偿机制依赖于肾脏的自动调整能力。实际上，低灌注是谜题之一因为即使延长部分动脉血管的闭塞间隔仍能耐受得很好。全身性炎症反应增添了围术期急性肾损伤的广义理解。脓毒病期间，无论伴或不伴缺血作为起始因子，全身性炎症反应都会导致肾小管损伤从而引起急性肾损伤。损伤，尽管整体肾血流量完整，可以用微循环功能障碍，白细胞移行以及内皮功能紊乱来解释。简单来说，经受心脏术后急性肾损伤的患者，内皮素(血管生成素受体2)受体系统的作用就是微脉管炎症和漏损的调节器，用以表现失调混乱。相比较之下，最近一项基于非心脏手术患者的研究却没有发现围术期内皮功能紊乱和急性肾损伤之间的联系。

        围术期急性肾损伤的促成因素

        合并症

        基于我们敢于喂衰弱和老龄患者做手术，围术期急性肾损伤成为外科手术后常见且危害性强的结果之一。并存病，像慢性肾病，代谢综合症，188bet在线平台网址 ，心血管疾病以及肝胆疾病都是急性肾损伤的高危因素。

        据调查，近年来肥胖已经成为急性肾损伤的危险因素。这些患者将会遭受肥胖相关的肾小管疾病。近期的回顾性研究表明心脏手术引发的急性肾损伤与身体质量指数相关。脂肪组织分布不均匀，不同区域和类型的肥胖有不同的代谢影响。关于ICU损伤人群的研究称急性肾损伤与特别是腹部肥胖相关联。

        外科手术

        手术的类型，无论是大手术还是小手术，选择急诊影响急性肾损伤的发生率。主要的血管手术，心脏手术和主要的腹部手术都是急性肾损伤的危险因素。一项大规模研究发现，一般来说，心脏手术诱发急性肾损伤的风险最高;接下来是胸科，整形科，血管外科和泌尿外科手术。最近一项基于神经外科开颅术后患者的研究发现急性肾损伤十分常见并且与增长的死亡率相关。另一项基于整形手术患者的大规模研究发现急性肾损伤的发生率在7%-11%;胰腺手术后急性肾损伤的发生率在10% (作者的研究，未公布的数据) ;腹腔镜胆囊手术将会导致短暂的腹内压增加，气腹期间观察得到的少尿不是急性肾损伤的前兆。

        心脏手术

        依照所用的定义系统，心脏外科手术后的急性肾损伤发生率高达30%;最近的一组荟萃分析估计心脏术后急性肾损伤的发生率为22.3%;还有一项荟萃分析称体外循环相关的急性肾损伤与超过两倍的死亡率相关。心脏术后急性肾损伤是多因素的并且和体外循环密切相关。不过，两项小研究发现体外循环期间动脉压和心脏术后急性肾损伤无关。一组大规模研究报道称冠状动脉旁路搭桥术患者即使血清肌酐很小幅度上升仍与三倍增长的终末期肾脏疾病相关。一些研究发现，高龄，术后早期低血压，体外循环时最低氧流量传送，188bet在线平台网址 ，术中抗利尿激素的使用都与心脏手术而引起急性肾损伤发生率增长相关。心脏术后急性肾损伤的早期诊断方面投入了很多努力。一项基于小数量患者的研究称频繁的测量血清肌酐和尿生化或许能帮助我们预测心脏手术相关的急性肾损伤并且诊断出非常短暂的急性肾损伤的情况。另外两项研究发现高乳酸血症的累积效应和术中低血小板计数与较少的急性肾损伤相关。一些研究评估经导管主动脉瓣移植术相关急性肾损伤的风险。一份荟萃分析发现经导管主动脉瓣移植术与较少的急性肾损伤相关;另一项研究发现在经导管主动脉瓣移植术中，造影剂组合物与急性肾损伤无关。另外的研究集中于预防策略的评估。吸入性麻醉药的使用，左西孟坦(强心药)和右旋美托米啶都与较低的心脏手术相关的急性肾损伤发生率相关。这些研究的结果需要在大量的病人中进一步评价。

        肝脏移植

        肝脏移植手术

        是高风险手术伴随着14%-78%的急性肾损伤发生率。无论围术期急性肾损伤是短期还是想长期的都会增加死亡率。活体肝脏移植和特利加压素的使用都与较低的急性肾损伤的发生率有关。

        麻醉

        麻醉在围术期急性肾损伤进展期的作用的争论仍然存在。聚焦这一课题的研究设计患者人数的限制，很多的限制条件，因此，仍未做出结论。综合吸入性麻醉药被认为使用安全以及有肾脏保护性的特性，经受心脏瓣膜手术的患者被建议丙泊酚麻醉不但发生率较低也可以减轻急性肾损伤的痛苦。最近一项研究称联合使用近轴索和普通麻醉药与单独使用普通麻醉药急性肾损伤的发生率相近。

        药物

        肾病药物和碘化造影剂都可以很好的降低急性肾损伤的发生。一项基于人群的研究发现单剂量预防性的庆大霉素与较高的心脏手术相关的急性肾损伤的发生率相关。另一方面，另一项研究发现，在急诊部患有脓毒病的人群在单剂量使用庆大霉素之后急性肾损伤的风险没有增加。

        围术期管理

        血液动力学管理

        围术期主要的血液动力学目标是阻止组织灌注不足。指数像平均动脉压和乳酸都可以用以作为评估组织灌注量的替代品。两项研究发现术中平均动脉压维持在55mmHg与很少的围术期急性肾损伤相关。这些研究都强调组织灌注不足持续的时间越短越好。

        液体和血制品

        围术期液体管理的目的在于维持血容量肯允许组织灌注。羟乙基淀粉的使用与急性肾损伤的发展相关。一些研究称羟乙基淀粉与急性肾损伤相关，但另外的一些研究并没有发现这种关联。在外体外循环手术中，平衡液的使用并且限制羟乙基淀粉的给入量与较少的心脏手术相关的急性肾损伤相关;最近一项回顾性研究白蛋白与心脏手术相关的急性肾损伤有关联。晶体溶液包含不同电解质的混合物。最近一些研究称用高氯溶液代替平衡溶液会越来越多见。在ICU患群中进行一项大规模的双盲双交叉实验发现平衡溶液与含盐液体相比较并没有减少急性肾损伤的发生。血红蛋白水平低，减少血液中的氧容量。围术期贫血症增加了围术期急性肾损伤的风险。围术期贫血和血红细胞的输注都与心脏手术相关急性肾损伤有关联。可能的促成因素是贫血和输入包装的红细胞和库存红细胞，器官损害之间的协同作用。

        可能的预防策略

        缺血预处理

        缺血预处理是在接下来的长期损伤之前，缺血和再灌注的短暂的应对片段。近年来，运用缺血预处理以预防急性肾损伤还在调查中。一些研究表明了缺血预处理的有益效果;但是一些研究依然没有展示这种效果。

        药物

        到目前为止，没有药物因能有效预防急性肾损伤而知名。大规模的研究未能证明阿司匹林和可乐定对于围术期急性肾损伤的有益效果。文献回顾也没能说明服用他汀类药物可以降低心脏手术相关的急性肾损伤的风险;最近一项随机临床试验表明在心脏手术他汀类药物的启动没有益处;尿酪胺酸抑制剂乌司他丁与较少的心脏手术相关的急性肾损伤发生率相关。非诺多泮在心脏手术相关的急性肾损伤患群没有减少肾脏替代疗法的需要以及30天的死亡率;碳酸氢钠被推荐作为心脏手术相关的急性肾损伤的预防措施;基于个别人群的荟萃分析称重碳酸盐可以减少危重的心脏手术相关的急性肾损伤。另一项研究称它可以减少低风险人群中心脏手术相关的急性肾损伤;然而一项分析称没有有效的影响。

        结论

        围术期急性肾损伤十分常见，是手术的可怕后果之一。简要回顾了急性肾损伤的复杂机制。通过说明特殊的生物标志物展现了不同的定义系统;提到了具体的并存疾病和手术种类，强调了肝脏移植手术和心脏手术。讨论了术中血液动力学的管理，液体，血制品和各种药物。

        致谢

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        无

        利益(害)冲突

        无