一

        三种缓冲液，醋酸盐逐渐被淘汰

        酸碱失衡是 ICU 重症患者常见且重要的并发症，与预后相关。急性肾损伤(AKI) 患者单纯静脉药物纠正酸碱失衡疗效欠佳，常借助CRRT治疗，不同酸中毒类型如：呼吸性、代谢性或高乳酸型应选取合适的 CRRT 缓冲液治疗。

        常见的缓冲液类型有三种：醋酸盐缓冲液(近年逐渐被淘汰)、乳酸盐缓冲液、碳酸氢盐缓冲液。不同类型的 CRRT 缓冲液在改善酸碱失衡的效果是不一样的，乳酸盐和碳酸氢盐的置换液在改善血中的碳酸氢盐的水平和血 PH 值的优势明显，相应的醋酸盐的优势就不显著。这个效果不同最终关系到患者的预后，血中的碳酸氢盐水平和PH值往往与患者的存活率相关，因为就目前的理论认为，乳酸盐和碳酸氢盐维持正常的心脏指数(CI)效果更优。

        二

        两种常用 CRRT 缓冲液特点

        碳酸氢盐缓冲液：① 细菌污染风险大，不易保存;② 遇到 Ca、Mg 等离子时稳定性差;③接近生理 PH 值，便于根据碱剩余情况调整剂量，更快、更精确地纠正代谢性酸中毒，避免代谢性碱中毒发生。

        乳酸盐缓冲液：① 稳定性强，方便保存;② 会提升血乳酸盐水平;③ 酸性溶液：如不能正常代谢，可诱发医源性酸中毒。

        ：乳酸盐缓冲液的使用要在一定的背景环境下，如果缺乏这种背景环境，乳酸盐的缓冲能力较低，难以有效地转换。

        三

        除了肝脏，肾脏也清除乳酸

        肾脏是除肝脏外，乳酸主要的代谢器官。肾脏清除乳酸必须在一定条件下，当这些条件不具备的时候，肾脏清除乳酸的能力也不具备。

        酸中毒对肾脏代谢乳酸的影响：酸中毒时肝脏摄取乳酸的能力明显抑制，而肾脏代谢乳酸的能力随之增强。

        四

        碳酸氢盐缓冲液 VS 乳酸盐缓冲液

        不同种类的酸中毒对患者预后影响：① 乳酸酸中毒的患者住院死亡率是 56%;② 氢离子间隙酸中毒(SIG)的患者住院死亡率是 39%;③ 高氯性酸中毒的患者住院死亡率 29%。

        乳酸酸中毒治疗原则：①改善组织缺氧，降低乳酸产生;②改善肝、肾脏器功能，增加这个两个重要脏器对乳酸代谢能力;③避免过分降低血乳酸带来的临床获益，矫枉过正会带来低血乳酸症。

        两种缓冲液对酸碱电解质平衡影响：① 商业化生产的乳酸盐缓冲液含有 40 ~ 45 mmol/L乳酸盐;② 与乳酸盐缓冲液相比，商业化生产的碳酸氢盐缓冲液容易造成血氯明显增加和镁丢失。

        两种缓冲液对代谢性酸中毒影响：无论是否存在肝功能障碍，碳酸氢盐缓冲液纠正代酸优于乳酸盐缓冲液。

        其他：碳酸氢盐缓冲液相较于乳酸盐缓冲液，使血钠、糖浓度更接近正常水平，碳酸氢盐在治疗过程中更容易符合机体生理的状态，但经过长期的观察发现，两组对酸中毒的总体纠正以及ICU存活率没有差异。

        特别说明：对肝功能正常者，使用碳酸氢盐缓冲液 CRRT 对乳酸清除能力仅占机体总清除能力 2% ~ 3% 左右，肝病患者行碳酸氢盐缓冲液 CRRT 降低血乳酸优于乳酸盐缓冲液。

        多中心观察：碳酸氢盐缓冲液改善高乳酸血症优于乳酸盐缓冲液。

        五

        小结

        ① CRRT可提供合并AKI的多脏器功能障碍者的抢救平台。

        ② 严重缺氧、休克、肝功能衰竭及高乳酸血症或乳酸不耐受(如CRRT过程中血乳酸 > 5mmol/L)者使用乳酸盐缓冲液将加重高乳酸血症，应使用碳酸氢盐缓冲治疗。

        ③ 不同缓冲液对其它重症患者预后的影响无显著差异，乳酸盐缓冲液常首选。