简要病史

        患者，男，64 岁，因“右锁骨骨折内固定术后，取内固定”入院，既往体健，无药敏史，8 个月前在我院行“右锁骨内固定术”，麻醉方式：右臂丛加浅颈丛。伤口恢复好。PE：体温：36.5℃，脉搏：80 bpm，呼吸：14 bpm，血压：110/75 mmHg，一般情况好。辅检：查血基本正常，X线示双肺纹理稍增粗，EKG 示 T 波异常，边缘心电图。

        诊疗经过

        入室后开放静脉，监测 NIBP，SPO2 ，EKG ，HR ，RR。右肌间沟臂丛神经阻滞(0.3% 罗哌卡因 20 ml)加右浅颈丛阻滞(1% 利多卡因 10 ml)，麻醉效果优，静脉给予咪达唑仑 1 mg，右美托咪定 3 ml/h 泵注至缝皮时停止。静脉给予托烷司琼 5 mg。术毕患者神志清楚，生命体征正常，接 PCIA 出室。继续给氧，监测生命体征。

        PCIA 配方：舒芬太尼 100 ug + 托烷司琼 5 mg + 生理盐水至 100 ml。入室后开放静脉，监测 NIBP，SPO2 ，EKG ，HR ，RR。右肌间沟臂丛神经阻滞(0.3% 罗哌卡因 20 ml)加右浅颈丛阻滞(1% 利多卡因 10 ml)，麻醉效果优，静脉给予咪达唑仑 1 mg，右美托咪定 3 ml/h 泵注至缝皮时停止。静脉给予托烷司琼 5 mg。

        术毕患者神志清楚，生命体征正常，接 PCIA 出室。继续给氧，监测生命体征。PCIA 配方：舒芬太尼 100 ug + 托烷司琼 5 mg + 生理盐水至 100 ml。

        出室后一小时，病房来电说患者呼吸不好，需要麻醉医生探视，立即停止接台手术操作，嘱进修医生看管后急奔病房，发现患者呼吸微弱，呈点头式呼吸，面色紫绀，BP 90/50 mmHg，HR 110 bpm，SPO2 85%，呼之不应，双瞳缩小(D 2 mm)，夹闭 PCIA 停止术后镇痛。

        立即面罩加压给氧人工呼吸支持，约 20 余次后面色转红润，SPO2 96%，对刺激有反应，但是不能言语，和家属沟通获得允许后给予气管插管，静脉给予地米10 mg，5% 碳酸氢钠 125 ml送入 ICU 观察，入 ICU 急查血气分析，未见明显异常;给予呼吸机治疗约15分钟患者拒管，脱机观察 30 分钟 SPO2 100%，患者神志清楚，能点头示意，吸尽气管及188体育平台论坛 分泌物后拔管，继续面罩给氧观察。

        次日晨出 ICU 回普通病房，未见麻醉后相关并发症。

        问题

        PCIA 在我院已经实施十余年，此配方亦实施八年之久，未出现过在病房呼吸抑制情况，此例患者为何在病房出现呼吸抑制?

        分析

        患者属老年人，有吸烟史，20 支/日，有轻度桶状胸，但 X 线仅示双肺纹理稍增粗，本院无法测定肺功能;麻醉方式采用右臂丛神经阻滞加浅颈丛神经阻滞对此患是合适的，麻醉效果优，患者情绪紧张，静脉给予咪达唑仑 1 毫克，静脉泵注右美托咪定 3 ml/h，8 分钟后患者入睡，有鼾音，SPO2 100%，手术历时约 40 分钟，术毕患者被唤醒，对答切题，就直接观察 5 分钟后送入普通病房做接台手术。

        笔者忽略了右美托咪定的药理特性，据《右美托咪定临床应用指导意见》：右美分布半衰期6min，消除半衰期约 2 h，持续输注半衰期随输注时间增加显著延长，右美起效时间为 10 - 15 min。右美与七氟烷、咪达唑仑、麻醉性镇痛药同用有协同作用。此例麻醉为了满足患者入睡及镇痛要求，采用了咪达唑仑，右美托咪定及术后 PCIA，舒芬太尼未调节剂量，导致患者逐渐发生阿片样症状，加上病房监护不到位，差点酿成大祸。

        笔者到病房第一反应是查看双瞳，当看到呈现麻醉瞳孔时略微松了一口气，至少比双瞳散大要美妙吧，后面处理就顺理成章了，病房医生虽然在帮忙抢救，但是面罩用的是四面漏风的一次性给氧面罩，双手挤压胸部……笔者立即抓来一个麻醉面罩，病房护士长不知从哪个角落拿来一个破破烂烂的简易呼吸囊，My God，那是我此生见过的最美的呼吸囊了!

        送入 ICU 的原因很复杂，有社会因素在内，抢救时，一群女家属开始哭叫连天，电话叫来了七大姑八大姨，殊不知病人在她们大声唠嗑中逐渐呼吸微弱面色青紫尚不自知，此情此景，送入 ICU 是最好的选择了。右美可以“放大”或“延长”麻药的作用，使用须谨慎!!

        只有小手术，没有小麻醉，学而不思则罔，思而不学则殆。患者在我们的保护下安全度过围术期，我们也在千万病例中学习成长，愿长成参天大树，绿荫如盖!