案例分享

8床终末期肾病维持性透析患者，因为带涤纶套中心静脉导管感染入住，细菌培养结果为金黄色葡萄球菌感染，医生开具了万古霉素+肝素钠和尿激酶+肝素钠交替封管的医嘱。责任护士小张在溶药的过程中，发现万古霉素和肝素钠混合后变成脂肪乳一样的液体，肉眼可见沉淀物，赶紧报告了护士长!

护士长认为这两种药存在配伍禁忌，是医嘱有问题。而科主任觉得是护士操作有问题，因为这个方案是他向上级医院的同学请教来的，人家在临床中就是这样用的，绝对不会有问题。

最后，科主任再次和对方联系，原来盐酸万古霉素和肝素钠配伍有一定的比例要求，也就是说将万古霉素与肝素钠配置成含10mg/ml的万古霉素混合液时不会产生浑浊、沉淀现象，护士按照该方案执行后确实没有再发现药液变浑浊的现象。

血管通路是血液透析患者的生命线，带涤纶套的半永久性中心静脉导管是维持性血液透析患者的重要血管通路，导管相关血流感染(CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI)成为血液透析患者面临的严重并发症之一，其中金黄色葡萄球菌导致的CRBSI更为棘手，同时威胁血液透析患者及中心静脉导管的生命。

2009年美国感染病学会颁布了导管相关感染处理的临床实践指南，建议金葡菌感染导致的长程导管CRBSI应移除导管。

但是，我国维持性血液透析患者大多面临经济困难、体质差等问题，更换导管不仅给患者带来经济负担，也给患者身体带来不小的创伤，抗生素封管使导管内抗生素浓度高，持续时间长，能有效杀灭定植菌、消除生物被膜。

因此国内外学者不断探索尝试：

空军总医院肾内科使用万古霉素、肝素钠交替封管，同时全身应用万古霉素可以有效降低拔管率。

万古霉素与肝素钠混合是否发生浑浊与万古霉素的浓度相关，随着万古霉素的浓度降低，浑浊物逐渐减少直至澄清，当万古霉素低至10mg/ml时，混合溶液肉眼观察澄清，澄明度检查仪提示与生理盐水透光度相似。

北京市海淀医院肾内科，通过配置不同浓度的万古霉素肝素混合液，并观察其稳定性和抗菌性能，寻找有效的万古霉素-肝素混合液浓度，为临床治疗提供参考。该研究发现：且万古霉素浓度为10mg/ml的混合液可以有效灭活微生物，性状稳定，可以作为封管液治疗CRBSI。与vercaigne等的万古霉素(浓度10mg/ml)与肝素钠(5000u/ml)混合有较好的稳定性的观察相吻合。

注射用盐酸万古霉素

，适用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及其它细菌所致的感染，是具有一定抗生素后效应的时间依赖性抗菌药，万古霉素抗菌疗效与其给药间隔内浓度大于MIC的时间(T>MIC)有关，最佳杀菌浓度为4～5倍MIC。其PH为2.5～4.5，和氨茶碱、肝素钠、琥珀酸氯霉素钠、青霉素G钾盐、磷酸地塞米松、琥珀酸氢化可的松钠、甲氧西林、维生素B12、磺胺甲噁唑二乙醇胺这些碱性溶液混合易产生沉淀。

配伍禁忌

，是指两种以上药物混合使用或药物制成制剂时，发生体外的相互作用，出现使药物中和、水解、破坏失效等理化反应，这时可能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象。有些药品配伍使药物的治疗作用减弱，导致治疗失败;有些药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应;还有些药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等。

任何药物相互配伍均有可能因条件不同而产生不同结果，甚至发生与“书本知识”截然不同的结果。

随着药物的不断更新，一些药物之间的配伍禁忌在“静脉药物配伍禁忌表”中查不到。药品配伍时，有的反映比较明确，记录在案;有的不太明确，要看配伍条件，因配伍剂量和条件不同可能产生不同结果。该案例中的不同浓度万古霉素和肝素钠混合即可产生不同的结果，由此可见，医务人员在临床配伍用药过程中应认真摸索总结规律，切不可盲目相信“书本知识”。

参考文献：

1.李庆蒿，盐酸万古霉素与肝素钠存在配伍禁忌[J],中国实用护理杂志，2013,29(14)：52-52.

2.黄志芳，杨爱军等，万古霉素封管治疗中心静脉导管金黄色葡萄球菌感染的疗效观察[J],中国血液净化，2012,11(2):77-80.

3.崔锐，杨涛等，万古霉素和肝素混合液的稳定性及体外抗菌活性的研究[J],中国血液净化，2012,11(10):537-540.