中-重度脑白质缺血者静脉溶栓需谨慎
脑白质缺血(leukoaraiosis, LA)这个术语出现于30年前，在结构影像学比如Ct或MR上表现为大脑白质异常信号(或白质高信号)，常见于老年人。LA有多重病理生理机制，包括室管膜缺失(ependymal loss)、脑缺血、脱髓鞘、静脉胶原性疾病(venous collagenosis)以及微梗死。大量证据显示LA增加运动障碍、痴呆、死亡等风险，同样也会增加将来卒中或TIA的风险。LA与年龄的增长以及血管病危险因素有很强的关系。
脑白质缺血(leukoaraiosis, LA)这个术语出现于30年前，在结构影像学比如Ct或MR上表现为大脑白质异常信号(或白质高信号)，常见于老年人。LA有多重病理生理机制，包括室管膜缺失(ependymal loss)、脑缺血、脱髓鞘、静脉胶原性疾病(venous collagenosis)以及微梗死。大量证据显示LA增加运动障碍、痴呆、死亡等风险，同样也会增加将来卒中或TIA的风险。LA与年龄的增长以及血管病危险因素有很强的关系。特别是，最近的研究发现LA的范围与溶栓后症状性脑出血(sICH)有关，同样与抗栓药物和抗凝药物后sICH有关。但是，急性缺血性卒中(AIS)溶栓治疗的排除标准中并未把LA考虑在内。
2017年2月Kongbunkiat等在Neurology上发布了他们的系统性综述，他们发现严重LA患者溶栓治疗增加了sICH以及3个月不良预后(mRS>2)的风险。有趣的是，这些风险与LA的严重程度(无、轻、中、重度)有关。不同严重程度的LA，比如LA和无LA相比sICH和不良预后的相对风险(RR)分别为1.3和1.65。中度和重度LA相比无LA和轻度LA 不良预后的RR未见改变(1.31)，sICH为达到了2.4(绝对风险增加了6.2%，由4%增加到10.2%)。这些结果提示即使为中度LA，也会抵消溶栓治疗的获益。因此，溶栓前筛查LA以及LA的范围将会提高静脉溶栓的安全性和有效性。
分别来自特拉维夫大学和加利福尼亚大学的Jonathan Streifler和Pauline Maillard认为该meta分析具有深远的临床意义，中度和重度LA者给予溶栓剂可能是有害的，不过这个结论仍然需要随机对照研究进行确认。同时，对于这组患者临床医生可以考虑采用个体化的治疗方案，比如小剂量tPA或采用血管内治疗。
文献出处：
Neurology. 2017 Feb 14;88(7):612-613. doi: 10.1212/WNL.0000000000003620. Epub 2017 Jan 27.
Thrombolysis for acute ischemic stroke in patients with leukoaraiosis: Caution needed.
Neurology. 2017 Feb 14;88(7):638-645. doi: 10.1212/WNL.0000000000003605. Epub 2017 Jan 27.
Leukoaraiosis, intracerebral hemorrhage, and functional outcome after acute stroke thrombolysis.
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