疼痛是慢性肾脏病患者最常见的症状之一，发病率约占58%，但其严重程度常被低估，往往治疗不足。本文对慢性肾脏病疼痛的管理进行了概述，供大家参考、学习。

疼痛管理的一般方法

        1.疼痛评估

        2.采用WHO三阶梯止痛治疗原则

        a.晚期肾脏病患者需考虑患者清除率降低和潜在不良反应

        b.药物治疗从最低剂量开始，缓慢增加

        c.条件允许给予口服给药

        d.疼痛不可控制或突发性疼痛可加量

        3.设定预期目标：治疗目标不应设定为无痛，因为疼痛减轻，功能状态和生活质量改善

        4.随访：根据患者用药情况密切评估疼痛缓解状况、总用药量

        5. 监测潜在不良反应：若患者对不良反应不耐受可换用另一药物治疗

评估

        综合评估的第一步是收集全面的疼痛史，可采用“PQRST”进行评估：

        “P”= 疼痛的诱发因素：有助于明确病因，有效治疗

        “Q”= 疼痛的性质：有助于区分伤害性疼痛和神经性疼痛

        “R”= 疼痛的位置：有助于定位

        “S”= 疼痛的程度：采用1-10数字分级法进行评估;并评估疼痛是否影响患者生活，如工作、睡眠等

        “T”= 疼痛的时间：确定持续性疼痛和间歇性疼痛，有助于确定治疗药和给药频率

管理

        疼痛可分为伤害性疼痛和神经性疼痛，疼痛类型不同，治疗方法亦不相同。疼痛可耐受患者首选非药物治疗，如运动、按摩、针灸、行为认知疗法;需药物治疗的患者应根据WHO三阶梯止痛原则进行给药，轻度疼痛患者选择非阿片类镇痛药，如对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药。

伤害性疼痛

        肾功能不全患者伤害性疼痛的优选药物和起始剂量见下表。肾功能减退患者给药的一般原则为初始剂量应低于肾功能正常患者用药量，缓慢加量。

        氢吗啡酮是晚期肾脏病患者首选的短效阿片类药，其耐受性优于吗啡，且具有较少的神经兴奋作用。羟考酮和曲马多因经肾脏排泄，半衰期延长，需慎用。慢性疼痛患者可获益于长效药物(如芬太尼或口服美沙酮)，既往未服用过阿片类药物者不宜使用。美沙酮需由经验丰富的疼痛管理专家管理，可作为替代治疗药，耐受性良好。

肾功能不全者应避免服用的药物有：

        ◆吗啡：肾功能减退者使用吗啡，活性代谢物积聚，透析患者脑脊髓液活性代谢物的浓度是肾功能正常者的15倍;使用吗啡可出现呼吸和中枢神经系统抑制、肌阵挛和死亡

        ◆可待因：肾功能减退者清除率降低，半衰期延长;使用后不良反应有：恶心、呕吐、低血压、中枢神经系统抑制和呼吸暂停

        ◆氢可酮：原生化合物和代谢物清除率降低

        ◆他喷他多：代谢产物清除率降低

        ◆哌替啶：活性代谢物—去甲哌替啶—半衰期延长;使用后不良反应有肌阵挛，精神状态改变和癫痫

        ◆曲马多(延长释放)：尚无肾功能减退患者使用该类药物的研究

神经性疼痛

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        神经性疼痛是CKD患者常见的疼痛类型。一线治疗药为钙通道α2-γ配体药物，如加巴喷丁和普瑞巴林，三环类抗抑郁药， 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂。

        医脉通编译自：Pain Management in CKD: A Guide for Nephrology Providers.AJKD. 2017 Mar ; 69 (3): 451-460