双相障碍是自杀风险最高的精神障碍之一，多达11%的双相障碍患者最终死于自杀。针对双相障碍自杀高危因素的研究很多，女性、起病年龄早、首次心境事件为抑郁发作、当前或最近心境事件为抑郁发作、共病焦虑障碍、共病酒药使用障碍，共病B类群人格障碍、一级亲属自杀家族史等均与双相障碍患者自杀未遂(SAs)相关。然而：

▲ 已知高危因素在临床中往往相当常见，且风险升高幅度多为2-3倍，缺乏实际指导价值。

▲ 数据多来自横断面或回顾性研究，缺乏来自前瞻性研究的数据;已知高危因素在不同疾病阶段是否有意义，或在某特定时期内尤其有意义，目前尚不十分清楚。

▲ 证据显示，自杀短期及长期危险因素不尽相同，需分开讨论。

▲ 尽管SAs的累积风险明显与随访时长有关，但年化发生率却随时间的推移而降低，可能与发作频率下降有关，但机制仍不十分清楚。

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就临床层面而言，我们的相关知识仍显不足。其中，探讨双相障碍疾病时相与自杀风险相关性的前瞻性研究很少。在这一背景下，来自芬兰、西班牙和加拿大的一组研究者开展了一项为期5年的前瞻性研究，并于2月8日在线发表于Bipolar Disorders(影响因子 4.882)。

该研究名为Jorvi双相研究(JoBS)，由芬兰Jorvi医院与芬兰国家卫生福利部协作开展;该医院为辖区26万人口提供二级精神科服务，其样本具有代表性。研究具体方法学已先期发表(PMID 15383132，25726951)。简言之，研究纳入了191名双相障碍 I 型及 II 型患者，使用生活图表(life-chart)对其进行了随访，5年后获取了其中177名(92.7%)受试者在不同疾病时相内的前瞻性资料。研究者使用logistic及泊松回归模型探讨了受试者SAs的发生率及危险因素，并借助两水平logistic随机截距模型专门分析了双相抑郁发作时SAs的高危因素。

主要发现

▲ 随访5年内，SAs的发生率为90/718人·年。

▲ 混合状态下，SAs的风险最高(765/1000人·年，95% CI 461−1269人·年)，为心境正常期的120倍以上。

▲ 抑郁发作期间，SAs的风险也较高(354/1000人·年，95% CI 277−451人·年)，为心境正常期的近60倍。尽管风险低于混合状态，但由于抑郁持续时间更长，所以更多的SAs个案发生于抑郁期间。

另外，抑郁发作期间，抑郁状态持续时间、抑郁严重度及共病C类群人格障碍(包含回避型、依赖型和强迫型人格障碍)对SAs具有显著预测价值，而合并焦虑障碍、物质滥用或B类群人格障碍及性别因素对此时期的SAs风险并无显著影响。

讨论

本项纵向随访研究显示，尽管双相障碍患者发生SAs的风险很高，但几乎全部发生于急性发作期间。与该组研究者的既往发现一致，SAs集中于混合发作及抑郁发作期间，且这一模式在较长时间内持续存在。换言之，即便具有诸多自杀高危因素，患者在心境正常期内的自杀风险也很低;发作期与缓解期的风险差异远大于不同特质或高危因素所造成的差异。

因此，“何时”(When)风险最高，而非“谁”(Who)风险最高，在评估双相障碍患者的自杀风险时可能更有价值;就预防而言，缩短患者抑郁及混合发作的持续时间至关重要。然而，某些负性特质(如人格问题)同样对自杀风险有所影响，未来的研究须加以厘清。

文献索引：Pallaskorpi S, et al. Incidence and predictors of suicide attempts in bipolar I and II disorders: A 5-year follow-up study. Bipolar Disord. 2017 Feb 8. doi: 10.1111/bdi.12464. [Epub ahead of print]