急性非创伤性颅内出血不仅病情复杂病因多样，与其他亚型的颅内出血相比，是症状最重、治疗率最低，且发生率和治疗方案多种多样的一种颅内出血亚型。颅内出血一个月内的死亡率为40%，其中半数发生在发病的前几天。

        虽然在每年新增的卒中患者中，颅内出血占1/5，但这种疾病在发展中国家更常见，尤其是高血压高发地区，以及有不明确基因倾向和环境高危因素(如高盐饮食)的亚洲地区，并对劳动力造成了重要影响。长期抗高血压治疗的依从性差、人口老龄化进展以及抗栓药物影响均可能是颅内出血发病率居高不下的重要原因。

        不过，新的证据表明，积极的护理方式和一些具体的治疗方案有助于改善患者预后。世界各地的减压手术情况有所不同，是否要对患者进行减压手术取决于手术的可操作性、耐受性及其适应证，但这并不能表明患者可以从中达到最大获益。因此，颅内出血的药物管理作为基础支持治疗，应包括确保患者没有需要治疗的结构性病灶，并且血压及其他生理参数控制良好，以及对并发症的处理、早期康复和有效的二级预防。

颅内出血患者管理流程

        CT平扫是明确颅内出血初步诊断的最佳方法，但在判断潜在病灶方面作用有限。对于无高血压病史、药物滥用史等诱发因素的年轻患者，以及具有非典型的深部或脑叶出血，并伴有不成比例的量的蛛网膜下腔出血或周围水肿时，应当考虑继发性病因的颅内出血。

        下一步应通过CT和MRI诊断是否有颅内动脉瘤、动静脉血管畸形、硬脑膜动静脉瘘、脑海绵状血管瘤以及脑静脉窦血栓等血管异常。根据临床特征及相关检查，这些异常可在随访早期发现。然而，在有较大血肿的患者中，一些小血管异常可能会漏诊。MRI呈现出的颅内小出血灶对于治疗的指导意义目前尚不清楚。传统意义上的颅内血管造影通常用于高度怀疑血管畸形或介入治疗时。

        与缺血性脑卒中类似，由于颅内出血患者状态很不稳定，可能迅速出现恶化，在影像学确诊后需要迅速做出评估。意识丧失是颅内出血的一个突出特征，这使得临床医生对患者的神经损伤进行评估(如使用NIHSS评分)的难度加大。

        使用格拉斯哥昏迷评分，加之以关键的具有预测意义的成像特征，包括血肿位置、血肿体积、脑室内出血的有无及扩展情况，结合征象的出现时间，可以较好地对患者进行分类。目前已有多种用于颅内出血严重性评估的量表可以使用。

        近年来，人们开始关注血肿的形态学变化(如漩涡状、不规则形态、液平面)，以及一些“斑点征”(即在强化CT上血肿边缘可见到点状或片状渗出)，这些征象意味着患者持续出血、血肿扩大和预后不良。前一项特征可以应用于日常检查，而后一项特征则仅局限于设备配置较高的医院。

        由于颅内出血患者发病期较难做出准确的预后评估，并且有证据表明，过早执行“放弃复苏”或“停止监护”等指令是死亡率的独立预测因素，因此除非有特殊的临床情况，如大面积颅内出血伴深昏迷，或合并有痴呆晚期或恶性肿瘤晚期，积极的治疗是有必要的。这也为控制患者病情、预防可能的并发症争取了时间，并可使其家属获得更多咨询机会。

        积极的护理可包括监护以及对神经损害和不良预后的及时干预，这需要安排在重症监护病房或者加护病房等地进行。根据神经损伤类型及严重程度，有序的急性卒中病房护理可以使患者受益。

        当高度怀疑患者存在血管畸形，但在急性期无相应影像学表现时，应在血肿重吸收的1～3个月内复查。虽然早期活动有利于患者恢复，但是要注意患者可能会出现血压波动和直立性低血压等不良反应。

具体管理建议

影像学检查

        在通过CT平扫确诊颅内出血后，患者应被收入卒中病房并行积极治疗计划。诊断颅内出血需要行脑血管成像以排除脑血管畸形。

血压控制及其他生理指标变化

        收缩压>160 mmHg的颅内出血患者需要进行紧急降压治疗，应选择安全且易于滴定的方式。在首个24小时内，理想的收缩压目标为130～139 mmHg，并应在接下来的几天内控制在该水平。伴有中重度高血糖的颅内出血患者应注射胰岛素。此外还要注意患者早期的营养补充，以及对高热的及时治疗。

常见并发症的处理

        伴有持续性或重型癫痫的颅内出血患者需要及时治疗，但应避免预防性应用抗癫痫药物。在所有病情稳定的患者中，都应间歇性使用肢体循环促进装置，并使用预防剂量的肝素或类肝素以预防静脉血栓栓塞。在进行有创检查或减压手术前，应先通过无创方式降低颅内压。

抗栓相关性颅内出血的校正治疗方案

        抗凝功能低下的颅内出血患者应避免使用止血药物和输血小板。维生素K相关性颅内出血患者应进行凝血酶原浓缩复合物输注，以及静脉补充维生素K的紧急拮抗治疗。使用口服抗凝药的患者应使用选择性拮抗剂进行拮抗治疗。

小结

        颅内出血是一项重要的健康负担，特别是对于高血压流行区的发展中国家。除了尽可能早地控制血压升高和高血糖，目前尚无切实的药物治疗方式。颅内出血的处理主要包括全面而积极的神经学监护、早期诊断以及并发症的处理。由于目前仍然缺乏随机对照试验的数据，部分处理多基于临床经验。当患者病情稳定后，早期康复可以减少并发症的发生，促进正常活动的回复。长期而良好的血压控制，是降低复发性颅内出血和其他心血管疾病风险最重要的方案。

        医脉通编译自：Schreuder F H, Sato S, Klijn C J, et al. Medical management of intracerebral haemorrhage.[J].