大年初三的夜，一位穿着得体的中年男性患者敲开了耳鼻喉急诊的门。

“大夫，我嗓子里卡了一根鱼刺，您能不能给我看看?”

“您挂号了么?”

“还没有。”

“您先去挂个号，我就在这等着您。”

“能先看看么?我这疼得厉害。”

“您不挂号，我做不了检查，也开不了药。”

男子悻悻而去，十分钟后挂号归来。我通过间接喉镜发现，的确有一根鱼刺扎在了会厌间隙，然后用丁卡因咽部黏膜表面麻醉后，给患者一块纱布，让他自己拽出舌头，在间接喉镜下用万能喉钳将鱼刺取出，前后用了20多分钟。患者连忙道谢，我开出缴费单，一共66元，让他去一楼收费处缴费，患者再次致谢，拿着缴费单离开诊室。1小时候，我通过电脑查到，他并未去支付这66元，而是直接离开了医院。

大陆的耳鼻喉科医生，恐怕没人会对这个故事感到陌生。有愤怒，觉得自己被愚弄了;有无奈，长恨此身非我有，空拋闲情替人谋。有的医生坚持让患者缴完费，再取鱼刺。甚至有个大夫，每次取完鱼刺，亲自盯着病人去缴费。但是我仍旧坚持，先把鱼刺取出来，再让患者自觉去缴费。这样做，的确给了个别患者“逃费”的机会。往小了说，我傻，便宜了不受规矩的人;往大了说，造成了国有资产流失——我们是公立医院，那66块钱属国有资产。那为什么我还如此坚持呢?

我的第一个理由是，成本博弈。

我先要交代一个事实：中国大陆的医疗服务收费，远远低于医疗服务成本(或许有人不赞同，请保留您的意见，我今天不讨论这个主题)。换而言之，即便患者自觉缴费，医院也是亏钱的。以刚才那根鱼刺为例，按“大红本”《北京市统一医疗服务收费标准》收66元，但实际医疗服务成本(包括我的劳动成本、设备使用成本、医院的房屋水电管理成本等)起码是100元。

如果我看到鱼刺后，先让患者去缴费，他需要去收费处排几十分钟的队才能回来，此时我已经又看其他病人、忘记刚才鱼刺的位置了。这样我就不得不重新再找一次，等于为患者提供了2次服务，付出的服务成本自然也要翻倍。所以，可能有三种情况：

1.直接取出鱼刺，我提供了100元的服务，患者如实缴费66元，医院亏34元;

2.直接取出鱼刺，我提供了100元的服务，患者没缴费离开，医院亏100元;

3.发现鱼刺后，先让患者缴66元，回来再找一次，然后取出来，我前后一共提供了价值200元的服务，医院亏了134元。

毫无疑问，最后一种情况对医院是最不利的。

对患者来说呢?我为患者检查时，患者并不爽，他会紧张，会恶心，拽着舌头会痛，重复两遍检查意味着受两次罪。如果取鱼刺的过程不顺利，需要使用纤维喉镜或者利多卡因胶浆，就得让患者再交一次费，再排几十分钟队……

所以，先交费后取刺，无论是对医院还是患者，都是双输的选择。当然，这是对于缴费后需要二次重复之前操作的收费项目而言的。如果开收费单之前，完全没进行的操作，比如听力学检查、内窥镜检查等，我还是会选择先让患者去缴费。

除上述博弈论之外，我的第二个理由是：避免医患冲突。

患者不缴费的原因，可能有四：

1.经济困难，并不是他真没有这66块钱，而是说66块钱对于他来说的确是笔不小的支出;

2.临时没带钱;

3.爱占小便宜;

4.认为医生提供的服务不值66块钱。

如果患者真的因为生活的拮据没缴费，你是否该为他取出这根鱼刺呢?不同医生的观点可能不同。

电影《马路天使》(1937年上映、周璇、赵丹、《天涯歌女》)中，卖报人为受重伤的妓女去请医生，回来后说：“钱不够，医生不来。”然后电影在一阵哭声中结束。可见当时在民众和电影人眼中医生不是天使，歌女才是。

民国的医疗水平远不如今，社会贫富差距不比今天小，政府没有对大众提供医疗保障，但那时砍杀医生并不流行——孙中山、鲁迅、郭沫若可不是因为这个弃医从文的。原因之一，是各大医院建立了社会服务部，为赤贫阶层提供免费的慈善医疗服务。所以，为底层民众提供力所能及的免费医疗帮助，能够缓和医患矛盾。

关于民国时期医院社会服务部的问题，拓展起来内容会很多，今天没法说的太细，给您推荐两篇文章：

北平协和医学院附属北平协和医院社会服务部职员吴桢《我在协和医院社会服务部》

复旦大学附属中山医院医务处杨震医生《为啥民国时期没有伤医潮》

我让患者自觉缴费的最后一个理由，也是最重要的，是计算“信任”的价值。

中国人之间最缺乏的就是相互信任——都是资深中国人，谁也别装外宾，医院里如此，旅游、家装、奶粉、食品、保健品行业也都一样。医生在抱怨患者不信任自己时，可以先给患者一点信任——反正赌输的代价就是这66块钱嘛。

同样是拿着缴费单在收费处排队，嗓子里还扎着鱼刺的患者，心里一定在骂“我的人格在这个大夫眼里连这66块钱都不值!”如果鱼刺已经拔出来了，他在自觉排队缴费，他会感受到自己是被信任的，被尊重的——有点类似于中学的“免监考班”。而这份信任的价值，对多数人而言，远高于66块钱。况且，95%的患者是会自觉付款的，为了收回那5%的诊疗费，让95%的守信患者丧失了被信任、被尊重的感觉，这笔买卖，不划算。你说呢?