患者男性，28岁，于2010年6月22日入院。

一、主诉

发作性四肢抽搐12年，加重2个月入院。

二、病史询问

(一)初步诊断思路及问诊目的

患者为青年男性，发作性四肢抽搐12年，病史较长。曾检查发现低血钙，问诊首先考虑低血钙导致抽搐，常见原因：①甲状旁腺功能减退;②维生素D相关性疾病，包括维生素D缺乏性软骨病;③机体内环境异常如癔症所致过度换气碱中毒。其次血钙正常的四肢抽搐成人多见于癫痫发作，一般伴意识障碍、大小便失禁。低血钙抽搐发作常有诱因如劳累、受凉后或月经期，既往检查和治疗情况，如考虑甲状旁腺功能减退，需询问是否有甲状腺或颈部手术史，是否存在其他自身免疫性疾病或免疫异常。

(二)问诊主要内容及目的

1.四肢抽搐的发病年龄，频率、有无诱因。

2.抽搐的典型临床表现，严重程度、是否伴有意识丧失和大、小便失禁等伴发症状。

3.实验室检查检查结果和治疗情况。

4.可能的病因，是否有甲状腺或颈部手术史，是否存在其他自身免疫性疾病或免疫异常。

5.注意患者的一般情况和颈部异常结节，排除结核、肿瘤。

(三)问诊结果及思维提示

问诊结果：患者发作性四肢抽搐12年，16岁体育课跑步时突发四肢抽搐，当时无意识障碍和大、小便失禁。经休息按摩后症状消失。未予重视，未做诊治。此后多次复发，发作时无特殊诱因及规律。在当地医院检查发现低血钙、低血钾(具体不详)。给予碳酸钙D3片 600mg/d，α骨化醇0.75μg/d治疗症状缓解。钙剂至今坚持服用，α骨化醇间断服用。上述症状仍偶尔发作。入院前2个月症状频繁发作4次，其中两次发作伴惊厥。为进一步诊治前来我院。自发病以来，患者无肌肉酸痛、无癫痫样发作，无口周及双手麻木。精神、睡眠可，饮食规律，二便正常，身高、体重无明显改变。既往体健，无手术、外伤史，否认吸烟、饮酒史，未婚，家族中其外祖母有四肢抽搐发作，未做诊治。家族中余无类似疾病患者。

思维提示

患者四肢抽搐同时测血电解质，发现低血钙，口服钙剂和活性维生素D后症状缓解，考虑低血钙所致四肢抽搐，低血钙常见病因：①甲状旁腺功能减退;②维生素D缺乏性软骨病;③慢性肾功能不全或过度换气碱中毒所致。同时注意查找低血钾可能的病因，患者有典型的手足搐搦发作，下一步检查低血钙同时存在高血磷和PTH降低，初步诊断甲状旁腺功能低下。甲状旁腺功能低下常见病因：①甲状腺或颈部手术误切了甲状旁腺或损伤甲状旁腺血供。②特发性甲状旁腺功能低下，目前认为与自身免疫破坏有关，因此注意寻找是否存在其他自身免疫性疾病或免疫异常证据。患者无手术史，无皮肤黏膜反复真菌感染表现，无食欲不振、恶心、呕吐、腹泻和皮肤黏膜色素沉着表现，不支持自身免疫性多内分泌腺综合征(APS)Ⅰ型的诊断。初步考虑患者为特发性甲状旁腺功能低下。在体格检查时应注意鉴别维生素D缺乏性软骨病常见的肋骨压痛和骨畸形，生化和影像学检查注意鉴别慢性肾功能不全，同时寻找甲状旁腺功能减退的实验室证据。

三、体格检查

(一)重点检查内容及目的

患者四肢抽搐同时伴低血钙，高度怀疑甲状旁腺功能减退，因此查体注意有无手足搐搦发作，Chvostek征、Trousseau征是否阳性。眼有无白内障，颈部甲状腺部位有无异常肿大、手术瘢痕，四肢有无畸形，有无满月脸、短指(趾)等特殊体型，用以鉴别假性甲状旁腺功能减退，还应注意有无脱发、白斑、皮肤念珠菌感染等以除外自身免疫性多内分泌腺综合征(APS)。

(二)体格检查结果及思维提示

体格检查结果：T 36.5℃，P 92次/分，R 18次/分，BP 140/90mmHg，H 180cm，W 71.5kg，BMI 22.1kg/m2。发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，未见龋齿。双瞳孔等大等圆，无眼睑水肿。咽无充血，扁桃体不大。颈软，甲状腺未触及肿大和结节，胸廓对称无畸形，肋骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，四肢无畸形。生理反射正常，病理反射未引出。Chvostek征阳性、Trousseau征阳性。

思维提示

查体发现面神经叩击征和束臂加压试验阳性，颈无手术瘢痕，甲状腺未触及肿大和结节，无肾上腺皮质功能低下和真菌感染征象，肋骨脊柱无压痛，无鸡胸，无膝外翻和(或)膝内翻，无满月脸、短指(趾)等特殊体型，因此符合特发性甲状旁腺功能减退诊断。

四、实验室和影像学检查

(一)初步检查内容及目的

1.血尿便常规，肝肾功能

了解患者一般状况。

2.血、尿电解质、甲状旁腺激素水平和肌酶

了解疾病的严重程度。

3.血气分析检查

是否有碱中毒。

4.免疫全项、风湿抗体和其他自身抗体

了解其病因是否与免疫因素有关。

5.甲状腺功能、肾上腺皮质功能、性腺功能、糖耐量和胰岛素释放试验

除外APS，寻找低血钾可能的原因。

6.X线、头颅CT、腹部B超

了解是否出现并发症。

7.肌活检、肾活检

寻找发病可能原因。

(二)检查结果及思维提示

检查结果：

(1)三大常规正常，肝肾功能正常。

(2)血Ca 1.20～1.22mmol/L，P 1.48～2.13mmol/L，Mg 0.58～0.71mmol/L，ALP 77U/L，K 3.1～3.4mmol/L，Na 135～142mmol/L，CK 2373U/L(30～170)，CK-MB 36U/L(0～24)，LDH 514U/ L(94～250)，PTH低至测不出。24小时尿Ca 18.8mg(150～200mg/24h)，尿磷(UP)355mg/24h，尿钾(UK)53.7mmol/24h，尿钠(UNa)272mmol/24h。

(3)血气分析正常，免疫功能正常。风湿抗体阴性。

(4)甲状腺功能：FT35.0pmol/L，FT4 17.25pmol/L，TSH 7.934↑mU/L，肾上腺皮质功能正常，糖耐量、胰岛素释放试验0、30、60、120、180分钟血糖(mmol/L)分别为5.13、9.35、9.38、9.17、7.37，胰岛素分别为9.13、132.60、132.60、114.15、88.07U/L。

(5)X线：头颅侧位示顶骨区小片状钙化影，双手骨质疏松;右小指近节指骨远端骨性突起，不除外外生骨疣;右尺骨茎突旁骨性密度影，考虑发育所致。胸片心肺无异常。头颅CT(图34-1)：双侧尾状核头部、豆状核及左侧小脑钙化灶。腹部B超：肝、胆、胰头、体、脾及双肾未见明显异常。

(6)三角肌活检: 肌肉退行性变，无明显炎症反应。免疫荧光：IgA(+)，IgG(+++)，IgM(+)，C3(+-)，C1q(+-)，FRA(+)，沿肌束膜沉积。肾组织活检结果：可见27个肾小球，系膜细胞及基质轻度局灶节段性增生，毛细血管基膜弥漫空泡变性，小灶状萎缩。肾间质小灶状淋巴、单核细胞浸润伴有纤维化。小动脉未见明显病变。免疫荧光：C3(++)，C1q(+-)，FRA(+)，沿肾小球沉积，IgA、IgG、IgM为阴性。符合：轻微病变。

图34-1 头颅CT双侧尾状核头部、豆状核及左侧小脑钙化灶

思维提示

重要的检查结果：①低血钙、高血磷、低尿钙，血ALP正常，血PTH降低，证实了甲旁减的诊断。肝肾功能正常。②患者同时存在轻度低钾血症;血气分析正常，FT3、FT4无异常，无甲状腺功能亢进，肾小管功能正常排除肾小管酸中毒。③肌酶显著升高和血钙、磷水平是相关的;头颅CT和眼底检查未发现明显异常，说明患者尚未出现明显并发症。④患者肌电图和肌肉活检均指向肌肉本身病变，骨骼肌活检病理示肌组织变性，考虑合并有特发性甲状旁腺功能减退性肌病，其病因目前尚不明确。患者血IgA升高、骨骼肌免疫荧光示多种免疫球蛋白沿肌细胞膜沉积，提示肌病的发生与自身免疫机制密切相关。肌肉病变是电解质紊乱的因还是果还有待探讨。进一步的处理应是立即选择合适的钙剂和维生素D及衍生物进行治疗，其目的是：①控制症状，减少甲旁减并发症的发生;②通过治疗明确或修正诊断。

五、治疗方案及理由

(一)治疗方案

骨化三醇0.5～1μg，每日3次，碳酸钙600mg每日2次，两周后加用泼尼松5mg，每日3次。

(二)理由

1.甲旁减患者，由于缺乏PTH，维生素D活化出现障碍，影响肠钙吸收和肾小管磷排泻，导致低血钙和高血磷。目前重组的甲状旁腺激素还未应用于临床，但通过直接补充活性维生素D3可以纠正低血钙和高血磷。同时注意补钙，单纯补充钙剂不会有效纠正低钙、高磷。

2.患者三角肌活检免疫荧光发现大量免疫球蛋白IgG和少量IgA、IgM、FRA沉积于肌细胞膜上。肾组织活检发现肾间质小灶状淋巴、单核细胞浸润伴有纤维化。免疫荧光发现补体C3、FRA沿肾小球沉积，提示患者存在自身免疫功能紊乱，加用泼尼松每日15mg治疗后血钙进一步上升，由1.94mmol/L升到2.08mmol/L，血磷进一步下降。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：补充1，25(OH)2D3每日1.5μg，和钙剂1200mg观察3天，血钙、磷均无明显变化，当增加1，25(OH)2D3 到每日3.0μg，钙剂不变情况时，血钙大幅度提高，由1.29mmol/L升到1.94mmol/L，血磷大幅度下降，由2.13mmol/L降到1.35mmol/L，血肌酸激酶无明显变化，加用泼尼松每日15mg治疗后，血钙进一步上升，由1.94mmol/L升到2.08mmol/L，CK 157U/L，CK-MB 16U/L均恢复正常，LDH由514U/L降至255U/L接近正常。24小时尿Ca 214mg，尿P 452mg，患者症状缓解，查体Chvostek征和Trousseau征均阴性。

思维提示

虽然目前重组的甲状旁腺激素还未获准应用在甲旁减患者，但通过活性维生素D的治疗即可以纠正低血钙和高血磷。患者本次与初次发病时严重低钙血症伴血肌酶显著升高，随着治疗血钙逐渐上升，肌酶随之下降至完全正常，说明患者肌酶的升高与低血钙有关，此外随着电解质恢复正常，患者发作性憋气、喉部压迫感和双手、头皮麻木感等症状缓解，说明该症状也与甲状旁腺功能低下有关。

最终诊断：特发性甲状旁腺功能减退症。

七、对本病例的思考

1.该患者16岁开始反复四肢抽搐;检查发现低血钙、高血磷、低尿钙、低尿磷，碱性磷酸酶不高，PTH降低;大脑异位钙化;无颈部外伤、手术史，不伴甲状腺和性腺功能异常，无满月脸、颈短和短指(趾)畸形，考虑甲状旁腺功能减退是特发性，特发性甲状旁腺功能减退以儿童、青少年多见，也可见于成人。病因不清，目前越来越多证据表明自身免疫功能紊乱可导致甲状旁腺不同程度破坏，受累的组织、器官还包括肌肉组织，该患者三角肌活检发现骨骼肌细胞表面存在免疫球蛋白IgG、IgM和FRA，还可伴抗甲状旁腺及抗肾上腺特异性抗体。常规治疗包括骨化三醇1，25α-(OH2)2D3，或阿法骨化醇1α-(OH)D3 1.5～2.0μg/d，同时加用钙剂600～1200mg/d。如合并低血钾，应注意查24小时尿钾、尿钙、磷、尿糖、尿蛋白定量，了解肾小管功能变化。

2.甲状旁腺功能低下患者出现明显肌酸激酶升高伴或不伴肌肉损害屡有报道，该患者肌酶明显升高，通过纠正低血钙，肌酶恢复正常。有关低钙肌病发病机制尚不完全清楚，有学者认为肌酸激酶(CK)增加与低钙所致肌肉细胞膜通透性增加有关。本例患者肌肉活检发现有大量免疫球蛋白沉积于肌细胞膜上，此类患者常存在低血钾，但甲状腺功能正常，考虑肌细胞膜大量免疫球蛋白沉积使其通透性改变，细胞内外钾离子平衡被打破所致，同时肌细胞表面大量免疫复合物沉积，影响胰岛素和其受体结合，胰岛素敏感性下降，可能是高胰岛素血症和糖耐量减低的一个原因，还有待进一步研究。

3.糖皮质激素作为免疫抑制剂治疗特发性甲旁减 特发性甲旁减的病因可能与自身免疫损伤有关。由于多种原因没有甲状旁腺直接的病理检查结果，但该患者三角肌活检免疫荧光示多种免疫球蛋白沿肌细胞膜沉积，肾组织活检示肾小球发现补体C3、FRA沿肾小球沉积，肾间质小灶状淋巴、单核细胞浸润伴有纤维化。提示患者自身免疫异常已导致机体多脏器、多组织病变，包括肌肉、肾脏、甲状旁腺。因此治疗上在活性维生素D和钙剂不变情况下我们尝试加用小剂量糖皮质激素——泼尼松每日15mg，一周后血钙进一步提高，同时肌酶明显恢复，提示肌肉病变逐渐好转，由于患者急于出院，治疗时间尚短暂，未观察到糖耐量异常和高胰岛素血症是否能改善，还有待进一步观察。