术后认知功能障碍(postoperativecognitivedysfunction，POCD)是指手术麻醉后数天内发生的意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面的紊乱，是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征，发病率为3%～61%。颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy，CEA)是治疗重度颈动脉粥样硬化性狭窄的方法，虽然可以有效降低患者卒中发生率，但POCD的发生率可达19.0%～71.6%。

        POCD可以导致患者病死率增加、康复延迟，甚至影响患者出院后的生活质量。POCD的发生机制目前仍不清楚。明确CEA后POCD的相关因素对进一步探寻其发生机制及预防POCD的发生具有重要意义。笔者就CEAPOCD的相关因素进行综述如下。

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        1.1.脑低灌注

        脑低灌注可以造成脑细胞能量供应减少，影响细胞正常生理功能，促进POCD的发生。为避免发生脑低灌注，CEA中可以应用转流管及多种监测方法，包括经颅多普勒超声、脑氧饱和度、大脑皮质诱发电位、脑电双频指数等。经颅多普勒超声是目前应用较广泛的术中监测脑血流的方法，可以帮助术者判断脑组织灌注情况。

        Mergeche等的研究显示，颈动脉夹闭期间，大脑中动脉血流速度<72%基础值的患者术后24h发生POCD的概率明显高于大脑中动脉血流速度≥72%基础值的患者(74.1%比27.1%，P<0.01)。颈动脉夹闭期间提高血压有利于侧支循环开放，避免脑低灌注。

        一项包括183例患者的回顾性研究发现，夹闭颈动脉期间，平均有创动脉压高于基础值120%的患者，POCD的发生率明显低于平均有创动脉压低于基础值120%的患者(11.6%比38.6%，P<0.01)。Willis环和颅内外交通支是重要的脑循环代偿结构，若其先天发育不良或闭塞，当颈动脉夹闭期间，侧支循环就不能充分发挥代偿作用，造成脑组织灌注降低。Sussman等对侧支循环与术后认知功能关系的研究表明，术前MR血管成像(MRA)或CT血管成像(CTA)检查示，双侧后交通动脉未显影是CEA后POCD的独立危险因素(OR=9.64，95%CI：1.43～64.92，P=0.02)。

        1.2.术后双侧脑血流失衡

        在正常脑灌注压条件下，脑血管自动调节功能是维持正常脑血流量的生理性调节机制。通过脑血管阻力的变化，在一定范围内保持脑血流量的稳定，使脑血流与脑代谢处于动态平衡。重度颈动脉狭窄患者，其颈动脉狭窄的病程往往较长。病变区脑组织长期处于低灌注状态，小动脉长期代偿性扩张，逐渐丧失自动调节功能。

        CEA后颈动脉狭窄虽然解除，但由于脑血流自动调节功能降低，脑血流不能很快恢复正常。异常的脑血流可能与POCD有关。Wilson等证实，CEA后第1天脑MR灌注扫描显示，双侧脑血流不对称的发生率为52%，术后1d发生POCD的患者均伴有脑血流不对称，27%的非POCD患者伴有脑血流不对称，双侧脑血流不对称与POCD明显相关(RR=3.75，95%CI：1.62～8.67，P=0.004)。

        1.3.微栓子

        微栓子是颈动脉狭窄患者发生卒中的重要原因。CEA中分离颈动脉、夹闭颈动脉及开放颈动脉等操作均可导致微栓子的产生，特别是颈动脉开放即刻，大量微栓子随血流进入脑循环，可造成缺血性脑损伤。研究显示，95%的CEA患者术中应用经颅多普勒超声探及到微栓子。4%～22%的患者术后MRI显示新发腔隙性脑梗死。Jansen等认为，CEA中微栓子数目超过10个，术后MRI即可显示腔隙性脑梗死的影像学改变。据报道，颈动脉手术后新发脑梗死对患者术后认知功能的影响可长达1年以上。

        转流管是颈动脉夹闭期间预防脑缺血常用的方法，但是转流管的应用可能增加术中微栓子的产生，造成脑局部缺血。应用转流管的患者术后感受速度和空间记忆能力均明显下降。微栓子的产生不仅与手术操作有关，与颈动脉粥样硬化斑块的形态结构也有密切关系。溃疡型斑块和表面有血栓附着的斑块容易产生微栓子。Rosenkranz等采用超声研究颈动脉斑块与微栓子的关系，发现颈动脉斑块灰度值越低，颈动脉支架置入过程中微栓子的发生率就越高[(58.2±25.7)%比(37.9±20.8)%，P=0.04]。

        Sztajzel等采用分层灰度值分析结合色映法发现，灰度值低和斑块表面为红色均是微栓子产生的独立影响因素(OR=0.96，95%CI：0.95～0.98，P<0.01;OR=12.8，95%CI：3.6～40.4，P<0.01)。

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        2.1.炎性反应

        POCD的发生机制目前研究较多的是POCD与炎性反应的关系。炎性反应机制在POCD的发生、发展中起着重要作用。手术及术后并发症产生的炎性反应被认为是造成POCD的主要原因。手术创伤及术后并发症，如切口感染，不仅激活外周免疫反应，同时也激活中枢神经系统的免疫反应。中枢神经系统的细胞因子、活性氧自由基及其他炎性因子影响神经递质的合成，从而导致中枢神经系统功能障碍。中性粒细胞与淋巴细胞的比值(neutrophillymphocyteratio，NLR)是预测系统性炎性反应严重程度的重要指标。

        Halazun等对NLR与CEA后第1天POCD的发生率进行研究，发现NLR与CEA后1dPOCD发生率有关。当术前NLR比值≥5时，术后第1天POCD的发生率明显增加。基质金属蛋白酶(matrixmetallo-proteinases，MMPs)与炎性反应及炎性反应引起的组织损伤关系密切。MMP-9是近些年研究的热点。MMP-9主要通过与细胞因子的相互作用损伤血管内皮，进而促进炎性细胞的迁移和局部浸润，加剧炎性反应。CEAPOCD患者的血浆MMP-9浓度和活性均高于未发生POCD的患者[(81.66±12.25)mg/L比(43.18±4.44)mg/L，P=0.005;(0.88±0.24)mg/L比(0.54±0.06)mg/L，P=0.003)]。188bet在线平台网址 增加CEA后1dPOCD的发生率，这与188bet在线平台网址 患者术前的炎性反应水平有关。

        据报道，188bet在线平台网址 患者术前单核细胞计数和C反应蛋白增高是CEAPOCD的危险因素(OR=1.76，95%CI：1.17～2.93，P=0.005;OR=1.17，95%CI：1.10～1.29，P<0.001)。

        2.2.基因多态性

        载脂蛋白Eε4等位基因可明显增加痴呆的危险性。POCD的临床表现与痴呆相似。载脂蛋白Eε4等位基因可能与POCD相关。Heyer等鉴定了411例CEA患者的基因型，发现载脂蛋白Eε4等位基因携带者术后1d和术后1个月POCD的发生率明显高于非携带者(30.1%比17.9%，P=0.01;25.7%比9.8%，P=0.001)，载脂蛋白Eε4等位基因是CEA后1d和术后1个月POCD的独立危险因素(OR=2.24，95%CI：1.29～3.84，P=0.004;OR=3.14，95%CI：1.53～6.38，P=0.002)。他们还对磷酸二酯酶4D单核苷酸多态83、补体C5、补体因子H的等位基因进行研究，发现磷酸二酯酶4D单核苷酸多态83的等位基因C/C(SNP)携带者术后1dPOCD的发生率高于C/T、T/T携带者(29.7%比15.85%，P=0.008;29.7%比12.7%，P=0.01);补体C5的等位基因A/A与A/G和G/G比较，与CEA后1dPOCD的发生有较低相关性(OR=0.26，95%CI：0.11～0.60，P=0.002;OR=0.22，95%CI：0.09～0.52，P<0.001);补体因子H的等位基因T/T与C/T和C/C比较，与CEA后1dPOCD的发生有较高相关性(OR=3.37，95%CI：1.69～6.92，P<0.001;OR=3.67，95%CI：1.30～10.06，P=0.012)。

        2.3.术前用药

        在脑损伤的实验研究中，他汀类药物具有脑保护作用。在CEA中，他汀类药物的脑保护作用同样得到证实。一项包括328例无症状CEA患者的研究显示，术前服用他汀类药物，术后卒中的发生率及POCD的发生率均明显低于未服用者(0%比3.1%，P=0.02;11.0%比20.2%，P=0.03);多因素回归分析显示，服用他汀类药物是降低POCD的保护因素(OR=0.51，95%CI：0.27～0.96，P=0.04)。Halazun等也证实，术前服用他汀类药物可以降低患者CEA后1dPOCD的发生率(OR=0.48，95%CI：0.27～0.84，P=0.01)。由于他汀类药物的亲脂性、分子量、血-脑屏障穿透性不同，不同的他汀类药物可能对CEA后POCD的发生产生不同的影响。

        Heyer等研究了200例术前服用他汀类不同药物的患者，结果显示，服用普伐他汀和氟伐他汀的患者术后无POCD发生，服用洛伐他汀(17.7%)和瑞舒伐他汀(16.7%)的患者POCD发生率与未服用他汀类药物(20.2%)的患者相似，服用辛伐他汀的患者较服用阿托伐他汀的患者POCD发生率低(3.0%比16.0%，P=0.005);另外服用极大剂量他汀类药物预防POCD的效果优于低剂量(2.7%比15.9%，P=0.002)。

        胞磷胆碱是核酸的衍生物，为合成卵磷脂的主要辅酶，能够促进脑细胞代谢，改善脑功能。Shmelev和Neǐmark报道，术前服用胞磷胆碱可以预防CEA后POCD的发生。

        2.4.麻醉相关因素

        2.4.1.麻醉方式：麻醉方式对CEA患者术后认知功能的影响目前观点不一。由于局部麻醉下医务人员可以与患者交流，夹闭颈动脉期间可以较早发现患者意识状态的改变，避免脑组织缺血缺氧，从而保护患者术后认知功能。Weber等比较局部麻醉与全身麻醉两组患者术后1d认知功能和S100β的浓度，结果显示，局部麻醉组患者的认知功能优于全身麻醉组，且S100β的浓度低于全身麻醉组。由此认为，局部麻醉对CEA患者术后认知功能的影响小于全身麻醉。Mracek等比较局部麻醉与全身麻醉对CEA患者事件相关电位P3的影响，发现术后第1天全身麻醉组事件相关电位P3的波幅明显降低，但这种变化于术后第6天检查时即消失，两组患者除此不同外，其他差异均无统计学意义。他们认为，CEA后短期内发生的POCD只是全身麻醉短暂而轻微的不良反应，不能说明CEA中全身麻醉劣于局部麻醉。还有的研究并未明确麻醉方式、S100β浓度与术后认知功能之间存在相关关系。

        2.4.2.全身麻醉药物：全身麻醉药物对POCD具有一定影响。各种麻醉药物可能通过不同的机制影响术后认知功能。丙泊酚和七氟烷是临床最常应用的全身麻醉药物。Kalimeris等将CEA患者分为两组，比较丙泊酚和七氟烷对CEA患者认知功能的影响，结果发现，与术前比较，丙泊酚组术后1d简易精神状态量表(mini-mentalstateexamination，MMSE)评分提高幅度大于七氟烷组，术后1dMMSE评分降低的发生率小于七氟烷组(13%比43%，P<0.05)。

        颈动脉开放后及术后1d丙泊酚组S100β的浓度低于七氟烷组，认为丙泊酚有利于降低CEA中缺氧性脑损伤，进而利于患者术后认知功能的恢复。

        综上所述，CEA后POCD与多种因素相关，何种因素起主要作用目前仍无定论。CEA围术期加强对已知危险因素的控制，如术前服用他汀类药物、术中维持适当血压、提高手术操作技巧，对预防POCD的发生具有临床意义。