颅内动脉瘤是指颅内动脉管壁的瘤样异常突起，以动脉管壁增生和(或)退行性改变为主要特点。大脑中动脉动脉瘤是最常见的颅内动脉瘤，破裂出血后常伴有脑内血肿，并引起脑疝等严重临床症状，国内学者研究显示：40%大脑中动脉动脉瘤破裂后发生脑内血肿，病残率高达80%，而对于Hunt-HessⅣ~Ⅴ级的病人若不及时治疗，病人病死率几乎为100%，因此，积极有效的诊治方法非常必要。

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大脑中动脉动脉瘤是临床最常见的动脉瘤。文献研究显示：5720例病人(共6697个动脉瘤，最大直径≥3mm)中，大脑中动脉动脉瘤占36.2%。Shimoda等提出大脑中动脉瘤破裂常在侧裂区形成血肿。Yoshimoto等报道一组颅内动脉瘤破裂伴脑内血肿病例，发现大部分侧裂区血肿由大脑中动脉动脉瘤破裂造成。邢国祥等报道698例颅内动脉瘤，发生破裂出血557例(79.80%)，形成血肿96例(17.81%)。

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大脑中动脉动脉瘤破裂后，蛛网膜下腔出血的临床表现：突发剧烈头痛，伴随恶心、呕吐，并有不同程度意识障碍等。大脑中动脉动脉瘤较其他部位幕上动脉瘤破裂后产生的临床症状更严重，可能因此类动脉瘤好发于大脑中动脉M2分叉处，出血后易引起侧裂池、脑岛内局限性血肿而在短时间内出现昏迷、偏瘫甚至发生脑疝。

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DSA为颅内动脉瘤诊断的“金标准”，其中3D-DSA能够显示直径<2mm的小血管，但对动脉瘤破裂出血导致脑内血肿者，病情往往危重，无充足时间行DSA检查。CTA也是颅内动脉瘤常用检查方法，Mate分析研究指出：CTA诊断动脉瘤灵敏度为96%，特异度为99%。Wang等研究结果认为3D-CTA在诊断≤3mm动脉瘤敏感性较低，漏诊率相对较高，但CTA图像瘤颈可多角度旋转，为制定手术方案提供有价值的图像信息，对术中顺利解剖瘤颈，准确夹闭动脉瘤，保护周围重要血管有非常重要意义;同时其具有无创性、检查时间短、花费低等特点，对动脉瘤破裂伴血肿病人更实用。

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4.1.手术时机

4.1.1.显微外科手术时机：破裂动脉瘤尽早手术治疗已被普遍接受。吴群等[10]研究显示，首次出血后24h内发生再出血风险为2%~4%，14d内累及破裂率增高至20%，再出血病人病死率可高达70%或以上。Prat和Galeano报道12例大脑中动脉动脉瘤破裂合并脑内血肿病人早期开颅动脉瘤夹闭疗效，其中8例存活。Sasaki等报道20例动脉瘤破裂伴颅内或硬膜下血肿病人，其中7例接受早期手术后恢复良好。

4.1.2.介入手术时机：介入手术也主张早期进行。Gu等研究结果认为尽早行血管内栓塞破裂动脉瘤可以降低蛛网膜下腔出血病人再出血发生率。Tahtinen等研究认为动脉瘤破裂3d内行介入治疗效果较好，因动脉瘤破裂3d后出现的脑血管痉挛会增加微导管在血管内推进难度，增加动脉瘤栓塞困难和危险。

4.2.显微外科手术治疗

4.2.1.动脉瘤夹闭+开颅血肿清除：显微外科手术是近年临床应用最普遍的手术方式，对伴有脑内血肿的大脑中动脉动脉瘤，采用显微手术治疗相当普遍。ISUIA(国际未破裂颅内动脉瘤的研究)评估704例大脑中动脉动脉瘤，其中650例(92.3%)行开颅动脉瘤夹闭术治疗，仅54例(7.7%)行血管内栓塞治疗。

显微手术治疗动脉瘤闭塞率超过99%，而血管内栓塞闭塞率仅约82%，在辅助设备帮助下才可能完全闭塞，对于伴有血肿病人，显微手术疗效较好。Stapleton等[18]报道49例大脑中动脉动脉瘤破裂伴血肿病人行显微手术治疗，其中71.3%病人入院时Hunt-Hess分级为Ⅳ级或Ⅴ级，平均血肿量为100.4ml，出院时存活病人35例(71.4%)，随访中18例(36.7%)病人预后良好。

Connolly等研究显示：近年大脑中动脉动脉瘤破裂伴50ml以上脑内血肿病人，行开颅夹闭手术治疗的数量正在增加。颅内动脉瘤血管内介入治疗专家共识(2013)表明：颅内血肿量>50ml者，若能在发病后极短时间内夹闭破裂动脉瘤并清除血肿，可有效防止再出血及减轻血肿挤压造成的神经功能损害，明显改善预后。

4.2.2.颅内外血管搭桥：大脑中动脉动脉瘤多为复杂动脉瘤，此时可采取颅内外血管搭桥治疗。刘方军等报道6例复杂大脑中动脉动脉瘤，2例采用颞浅动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥术加动脉瘤孤立切除术，4例采用颌内动脉桡动脉-大脑中动脉搭桥术加动脉瘤近心端阻断术治疗，术后随访5例病人预后良好。但同时要注意大脑中动脉供血血管的复杂，穿支动脉较多，且出血早期颅内压高，破裂动脉瘤暴露困难，行显微手术治疗难度更大，手术风险更高。

4.3.血管内介入治疗

由于大脑中动脉动脉瘤瘤颈多较宽，单纯采用弹簧圈填塞很难完全封闭动脉瘤颈，且瘤颈与M2段分支关系密切，也容易导致分支血管狭窄。随着介入技术发展，微弹簧圈栓塞或支架辅助等技术治疗大脑中动脉动脉瘤取得较好疗效。Cekirge等研究认为：运用球囊再塑形技术栓塞大脑中动脉分叉部动脉瘤安全、有效。而采用自膨式颅内支架治疗大脑中动脉宽颈动脉瘤，安全性与即刻栓塞结果也令人满意。Johnson等报道100例行支架辅助弹簧圈栓塞的大脑中动脉动脉瘤，即刻完全闭塞率为48%，随访6个月后完全闭塞率为90.6%。

Yavuz等报道25例使用血管内辅助栓塞设备治疗的大脑中动脉动脉瘤，84%病人取得完全闭塞。以上介入技术大大提高血管内治疗动脉瘤的疗效，但由于术后需服用双联抗血小板药物继续治疗，目前对于蛛网膜下腔出血伴有脑内血肿的治疗仍有禁忌。

4.4.联合手术治疗

4.4.1.介入栓塞+小骨窗开颅血肿清除：术前Hunt-Hess分级低的病人，造影时如发现动脉瘤形态规则，一期行动脉瘤介入栓塞+小骨窗开颅血肿清除术可能是一种较好的替代治疗方式。Jeong等报道9例蛛网膜下腔出血伴有脑内血肿病例，7例为大脑中动脉动脉瘤，造影时一期给予可脱性弹簧圈栓塞，接着给予钻孔血肿清除术，术后6例病人恢复较好。

4.4.2.介入栓塞+常规开颅血肿清除：对于术前病情危重病人的治疗，文献研究报道的结果也令人鼓舞。Tawk等报道30例动脉瘤(其中12例为大脑中动脉动脉瘤)破裂伴脑内血肿病例，在接受紧急血管内栓塞治疗并随即行颅内血肿清除术后，在平均18个月随访中，36.7%病人预后良好。delosReyes等报道两组动脉瘤破裂伴脑内血肿病例，联合治疗组18例(6例大脑中动脉动脉瘤)行弹簧圈栓塞后随即行开颅血肿清除，常规组10例(7例大脑中动脉动脉瘤)同时行动脉瘤夹闭和开颅血肿清除。虽然在治疗前，联合治疗组出现颞叶钩回疝症状的人数是常规组两倍多;但治疗后两组病人住院期间和长期随访结果无显著差异。

此外，Gory等报道在41例大脑中动脉动脉瘤破裂病例中，12例具有实质内大量血肿并使用球囊辅助线圈栓塞治疗，其中8例需行开颅血肿清除术。这些治疗目标不是完全闭塞动脉瘤，而是迅速封堵破口预防动脉瘤再破裂，在病人等待继续治疗过程中相对安全。

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大脑中动脉动脉瘤破裂伴有脑内血肿病人，多预示一个严峻预后。对于大脑中动脉动脉瘤破裂伴有血肿病人，未来的一个治疗方向：快速血管内堵塞破裂动脉瘤后，行血肿清除术。虽然该技术尚需临床大量实践，但展望未来，随着血管神经外科发展，对于大脑中动脉动脉瘤并发血肿的治疗，必然会有更先进的血管内治疗技术出现，同时多种治疗方式联合的尝试，会在不久将来为这类病变的治疗提供新思路。