近来，一些手持医保卡的病人在一些大医院就医时，不时会遭遇“推诿”、“歧视”的尴尬，是何原因导致了医院服务态度如此不逊？

　　党的十八大报告要求，整合基本医疗保险制度，健全全民医保体系。然而现行医保体系中，不同身份的社会成员其医保卡支付能力是不一样的，如何让医保这一“改革红利”惠及更多群众？新华社“新华视点”记者对此进行了调查。

　　一方面“吃紧”，一方面“紧吃”

　　近日，北京杨女士的丈夫被北京中医药大学第三附属医院以“床位紧张”为由拒收，原因是医院的“医保额度已用完”。

　　医院推诿医保病人情况时有发生，有的医院甚至动员治疗一半的病人提前出院，“等有了医保额度再住进来”。

　　来自济南市社保局的统计显示，2011年，济南有270名医保病人被医院拒收。据该市社保局有关负责人分析，一般是医疗费用高或病情严重的医保患者容易被拒收，因为医保部门对医院每次就医者费用进行考核，假如人均每次费用的指标为1万元，而病人需要花2万元，医院就不太愿接收，宁愿接收一些小病患者。

　　山东省千佛山医院肾内科主任许冬梅说，一个尿毒症患者，医保每年只报销5.5万元，而实际发生的医疗费用一年差不多10万元，这意味着每接收一个尿毒症的医保患者，医院要倒贴4万多元。

　　医院反映，由于公共财政对医院投入不足，而且较多集中在基建和设备方面，迫使医院通过创收弥补运行费用不足，“而从医保病人身上赚不到多少钱，谁愿意接收？”

　　为了控制费用，济南一些医院提出，当期医保资金用完后，不准接收新的医保病人，哪个科室接收，由哪个科室承担病人的医疗费用。“干了活，不但拿不到钱，还要往里赔钱，谁敢接收这样的病人？”济南一家三甲医院的一名外科医生抱怨说。

　　一方面医保资金不够用，另一方面，有限的医保资金被浪费。记者在山东等地采访发现，有的患者仅作身体检查就要住院，因为城镇居民医保只报销住院费用，不报销门诊费用；还有的医保病人大量开药，据说“医保的钱不用白不用，因为不用也得不到什么好处”。

　　山东大学齐鲁医院采购处处长谢力认为，当前的医保制度存在一些漏洞，不鼓励医保病人少看病，似乎谁不去开药谁吃亏，造成有限的医保资金被浪费，需要治疗的病人因资金不足而被拒收。

　　资金统筹范围小

　　替代功能“打折扣”

　　中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，在医保制度下，池子越大，风险越小。而总额预付制等于把各个定点医院分成一个个小池子，医院又把医保资金分到每个科室，科室再把额度分配给医生，“池子越划越小，一旦用完，医生除了推诿还有别的办法吗？”

　　一方面，国家工作人员与城镇职工医保资金没有统筹使用，导致医保的替代功能难以充分发挥；另一方面，医保机构对医院的监督不够，导致一些社保资金浪费。

　　“我们还没有这样的能力监督医院。”济南市社会保险事业局定点医疗机构管理处副处长李晓坦承。

　　以山东省立医院为例，济南市医保费用仅占其业务收入的不到10%。“医院不在乎这点儿钱。对医院来说，最愿意接收的是自费病人、公费医疗病人，以及金融、电力等垄断性行业的医保病人，其职工平均年龄低，就医率低，资金支付能力强，而不愿接收当地的普通医保病人。”

　　为了防范医院拒收医保病人，济南社保局在总额预付制度中设定了10%的质量保证金，如果院方拒收医保病人，其质量保证金将被扣罚。

　　然而，对一些大医院来说，其利润率一般在30%至40%，即使被扣10%质保金，也影响不了多少收益。

　　据了解，医保机构在医院面前缺少“话语权”，一个主要原因是医保资金的增长跟不上医疗费用的增长。

　　专家指出，只有扩大医保的统筹覆盖面，才能增强医保机构与医院方面的“议价能力”，提高普通患者的实际医保水平。

　　山东大学公共卫生学院教授尹爱田认为，公立医院“一家独大”，民营医院成长比较困难，也使医保机构在医院面前没有选择余地，本该处于优势的付费方反而处于弱势，导致公立医院“店大欺客”。

　　行政分割不破除

　　医保“红利”被缩水

　　我国现行医保体系庞大，如城镇职工医保、城镇居民医保和新农合组成的基本医保，由人社部门与卫生部门负责管理；涉及国家工作人员的公费医疗归财政部门管理；针对城乡低收入人群的医疗救助，由民政部门负责管理等。

　　在“碎片化”的医保体系中，不同身份的社会成员其保障力度不同，容易形成分配不公。中国社科院工业经济研究所研究员余晖认为，社会医疗保险制度应由分散化转向集中化、一体化，最终实现参保人员缴纳一样的费用，获得一样的保障待遇。

　　与此同时，我国城镇职工和城镇居民医保正在向地级市统筹推进，而新农合大多还是县级统筹，所以防范风险能力较弱。专家建议，扩大统筹覆盖面，尽快实行省级统筹。

　　“如果山东省17市医保联合起来，成立医保协会，就有了与大医院进行谈判的能力。如果医保病人占到医院病人总数四五成，院方就会坐下来协商。如果医保病人占到70%，‘超支自理、结余归己’原则就会发挥作用，过度医疗行为就会得到控制；而医保病人与医院发生纠纷，医保机构也会参与维权。”李晓说。

　　新华社北京1月10日电

　　搜狐健康补充阅读：

　　各地情况：

　　官方回应：

　　政策规定：

　　医保总额控制两年推至全国 医院不允许推诿病人

　　总额控制的目的是通过合理预算，控制医保费用支出，使之合理增长。不过，在前期各地试点中，也出现了一些负面效应。一些医院为了完成控费目标，推诿病人或者降低诊疗服务。对此，意见提出各地在确定医院的控费总量后，可以先预留一定比例的质量保证金和年终清算资金。控费目标以月结算，年终再进行审核。在此基础上，医疗服务数量或质量不符合要求的，将扣除保证金。此外，各地将完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。同时建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。……

　　医保支付方式改革推进：乱开药坚决不买单

　　专家解读：

　　医保不拒付"合理"超额 医保额度无关看病报销

　　每家医院的医保额度都是根据医院的具体情况与所在区域的整体情况所得出的预算结果，例如医院有多少员工、每年能服务多少患者等等。医保的总额预算在医院方面会体现在年底的结算。但是，在结算的时候医保基金并没有拒绝支付超出预算限额的部分，而会对其中合理的超出部分给予支付，因为医保额度本就属于一个预算的额度，并不是绝对标准。而且中国目前参与医保的人数剧增，一些情况下定给医院的医保额度可能会随着患者数量的增加而不够使用，但是只要是合理的超出部分，医保基金都将给予支付。例如某家医院因为今年的服务量猛增而造成了医保额度的超额，那么就不属于医院自身的问题，是合理的超额；但是，如果是因为医院对患者进行重复检查、开"大药方"等行为造成的超额问题，这就属于违规行为，医保基金可以拒绝进行支付……

　　我们国家的医疗资源分配存在不合理的地方：很多患者不管疾病的大小都愿意到大医院看病，造成某些大医院的门诊量爆满甚至难以承受；但是，反观一些二级医院或是基层医院的相对分诊量就较差。从某种程度上来说，中国人自己的就医习惯造成了大医院、大专家的接诊量爆满，从而导致一些大医院在年底结算时容易出现超出医保额度的现象。那么，为了避免这种情况的出现，一些大医院就会对前来就诊的病人进行推诿。

　　另外，某些医院或者个人对于政府所分配医保额度不满意，一旦出现超过医保额度的现象，就会以此为借口对病人进行推诿。这对医保政策的理解和执行都是不负责任的。

　　当然，医保基金的总数也是有限的，同时现在参保人数的急剧增加导致每个医院的医保额度也相对有限。这样，完全敞开医保支付从目前的情况来讲还是不现实的……