诱导中的并发症和注意事项

        1.反流和误吸：急诊均按饱胃处理。麻醉诱导前必须常规准备吸引器。

        2.诱导期间心跳停止：高钾用司可林所致。

        3.插管困难:尽可能采取清醒插管或慢诱保留自主呼吸插管。采用司可林插管若不顺利自主呼吸很快恢复再用其他方法。确定气管插管无误后再用肌肉松弛药物。

        经典方法

        1.咪达唑仑+司可林42.雾化吸入表麻效果好。雾化吸入组将2%利多卡因(批号：20080104，浙江诚意药业有限公司)0.2 ml/kg注人咬嘴式简易雾化器(宁波海曙医疗用品厂生产)内进行雾化吸人，氧流量5—6 L/分，以见到气雾状微粒自咬嘴喷出为有效。指导患者双唇含紧咬嘴，边缘不漏气，经口深吸气，再由鼻缓慢呼气;待患者自觉吞咽困难，咽喉麻木时停雾化吸入。雾化吸入通过撞击沉积方式，使利多卡因均匀分布在口、咽、喉、声门、气管、隆突黏膜表面，抑制机械感受器兴奋性，产生表面麻醉。其效果还与雾化吸入的方式有关，掌握雾化吸入操作要领：经口较缓慢深吸气、屏气、再用鼻呼气，是取得良好麻醉的前提。，因此雾化吸入局麻药表面麻醉进行清醒气管插管时，推荐采用静脉注射咪达唑仑0.01 mg/㎏复合芬太尼1μg/kg作为辅助用药。氧流量6L/min选自中华麻醉杂志2010---52%利多卡因平均雾化重13～18ml，血药浓度峰值出现在雾化后10分钟，其平均峰值浓度低于中毒浓度。。南通产Kcw一4L型超声波多功能雾化仪，2%利多卡因.常温中等强度雾化剂量.经面罩吸入15～20mln。棉签拭咽部无刺激反应后，咪唑安定0.05mg/㎏、氟芬合剂0.04ml/㎏静脉滴入，使患者处于呼之能合作浅睡状态，经口明视完成气管插管。选自中华麻醉杂志2000---5.

        创伤麻醉诱导剂量.1.咪达唑仑0.05——0.1㎎/㎏，氯胺酮0.5---1.0㎎/㎏,异丙酚0.5—1.0㎎/㎏，芬太尼1—3μg/㎏，舒芬太尼0.1----0.5μg/㎏司可林1---2㎎/㎏。2.因此雾化吸入局麻药表面麻醉进行清醒气管插管时，推荐采用静脉注射咪达唑仑0.01 mg/㎏复合芬太尼1μg/kg作为辅助用药。2%利多卡因平均雾化13～18ml.3.使用七弗烷诱导时加用0.1㎎/㎏的咪达唑仑能提供更稳定的血流动力学变化，心脏自主神经功能活动和更高的病人满意度。)

        一、 术前诊断不明确误导麻醉处理：如漏诊胸外伤时，往往未进行任何处理而实施机械通气，从而导致气胸或加重气胸，严重时双肺受压萎缩，使V/Q比例失调，病人可以因为大量未经氧合的血液掺杂于动脉血而出现发绀，同时由于纵膈被推向腔静脉回流，心脏移位受压导致CO下降，从而可发生严重低血压，甚至心搏骤停。

        处理：合并胸部损伤的病人，麻醉前先行胸腔闭式引流或开胸探查。否则因为正压通气加剧气胸引发严重后果。常规听诊双肺。两例意外1.一台脾破裂，有肺挫伤。全麻脾切除后两天开胸。2.一台左胸壁刀刺伤，休克怀疑血气胸剖胸探查只要少量气胸。胸壁伤口扩创是腋窝大动脉断裂。未查体，过渡依赖机器。血压测不出未摸脉搏，未听心音。气管导管未用胶布固定滑入过深使左肺听不到呼吸音而误认为血气胸严重②慌乱致血压计接头脱落测不出血压③血压计绑在伤肢体没有动脉搏动测不出血压。④未摸脉搏，看见脉搏波好，没有意识到应该有血压，没有进一步寻找血压测不出的原因。

        二、 麻醉管理失误1.低温致心律失常和苏醒延迟，2.对病人失血估计不足。

        监测

        1.SBP：<60㎜Hg可致使脑循环明显灌注不足，产生脑缺血水肿，应该检查瞳孔改变和意识状态。<90㎜Hg常出现肾小球滤过率，而有尿量减少。SBP>80㎜Hg，能触及桡动脉搏动 SBP>60㎜Hg，能触及颈动脉搏动。 SBP<80㎜Hg时脉搏细弱不容易摸到。DBP<50㎜Hg将不能进行有效的灌注。DBP>110㎜Hg，因为SVR↑左室壁压力↑心脏做功↑可以产生心肌缺血。脉压正常位30——40㎜Hg，<20㎜Hg为休克存在。MAP作为重要脏器灌注的指标以不低于60㎜Hg为准，低于此值，心脑血管失去自身调节，冠状动脉和脑血管灌注不足，出现心脑功能障碍，甚至衰竭。老年人以不低于80㎜Hg为安全。

        2. 休克指数：脉率/.SBP(㎜Hg)为0.5多提示无休克>1.0—1.5提示休克>2.0为严重休克。为1.0时血容量丢失达20—30%>1.0时血容量丢失达30—50%

        3. 尿量：

        失血量的判断：

        1.严重紫绀时表明失血量已达40%。

        2.血压70—90/50---60㎜Hg，心率增加到120——130次/分，脉压变窄至20---30㎜Hg，尿量减少到5—15ml/h，失血量达30%。

        3.、1.0时血容量丢失达20—30%>1.0时血容量丢失达30—50%。

        麻醉维持和管理：

        1. 芬太尼1——2μg/㎏/h+异丙酚50---80μg/㎏/min.

        2. .活动性出血未止住前维持血压在70----90/50---60㎜Hg或MAP50---60㎜Hg低水平范围即可，指南为SBP80---90㎜Hg，同时Hct>20%即可。止血成功后加快输血输液速度，使MAP>60㎜Hg, Hct>28%.。

        3. 一旦血压、心率稳定后计算尿量若<30 ml/h,应该给呋塞米10—20㎎，保护肾功能，防止肺水肿。

        4. 血管活性药物应用：MAP<70㎜Hg考虑应用多巴胺80㎎+250ml液体，速度为1ml/min，不大于2ml/min。SBP.<70㎜Hg，加用去甲肾上腺素0.05μg/㎏/min.去甲肾上腺素2㎎+250ml液体，速度,0.5----1ml/min。

        5. 输血：HB<70g/L,应该考虑输血。手术失血的第二、三个1000 ml输入等量的红细胞和胶体。