外科医生普通希望在手术前几天停止抗血小板治疗以降低出血风险，但这可能会有一些不良影响如发生血栓事件，尤其是对近期植入药物洗脱支架(DES)的患者。虽然目前已有关于术前何时停止抗血小板治疗的建议——一般使用氯吡格雷时提前5天，替格雷洛提前3天，普拉格雷提前7天，但荷兰心脏病学专家A Pieter Kappetein博士表示，事实上外科医生经常需要更快地进行手术。

        荷兰心脏病专家Freek Verheugt博士和葡萄牙心脏病专家Miguel Sousa Uva博士也分别进行了精彩的发言。他们均强调，决定如何在手术前停止抗血小板治疗的关键在于针对每个病例进行个体化风险评价，建议外科医生可参考最新的欧洲血运指南来帮助临床决策。大会联合主席评论道，这是非常有趣的话题，也许经过讨论后我们仍然无法得出定论，但相比以前会了解得多一些。”

术前应“从不停用”阿司匹林

        心脏手术及其它手术前是否应停用阿司匹林一直是个争议不断的话题，不同学会的指南不一致且不明确，受其影响，关于这方面的随机对照试验也非常少。

        Verheught博士认为，对于计划行冠状动脉旁路移植术(GABG)的患者而言，阿司匹林在手术前后非常重要， 该评价来自美国胸科医师学会 (ACCP) 2008 指南，应连续应用阿司匹林至手术期后。ACCP2008指南还建议，如果停用阿司匹林，应于CABG后6-48小时内开始重新使用。

        Verheught博士表示，事实上，由于阿司匹林能通过防御来自旁路的血小板破坏而预防出血，因此应用阿司匹林的患者发生出血的可能性较小。他总结道：接受手术的患者应“从不停用”阿司匹林。

        在讨论会上Kappetein博士还提到，相比非阿司匹林耐受患者，约5- 10%的阿司匹林耐受患者，其死亡、MI与卒中发病率高出2-3倍。这一现象应该引起心脏病外科医生的关注。

如果非要停用氯吡格雷，仅于CABG前3天停用?

        当谈及氯吡格雷时，一致认为氯吡格雷联用阿司匹林这一主流疗法的确会增加出血风险。Kappetein博士称，尽管双联抗血小板疗法主要增加的是小出血和及需输血的风险，而不是有生命危险的出血风险，但影响了手术效果，这仍是外科医生不愿意看到的。

        Verheught博士表示，虽然氯吡格雷确实能增加CABG后出血风险，但其长期后果“似乎较小”，且应权衡考虑氯吡格雷CABG后出血可能与桥血管通畅性改善相关，在治疗ACS患者时预后较好。

        然而，如果权衡后的风险评估认为应停用某些抗血小板疗法，那就不应该继续使用氯吡格雷。

        但Sousa Uva博士称不必在术前5天就停用氯吡格雷，有数据支持术前3天停用氯吡格雷较合理。

        此外，Sousa Uva博士提到，对高危患者有另一备选方案，停用氯吡格雷后改用GP IIb/IIIa抑制剂作为"手术过渡用药"， 因为依替巴肽等药物可于术前数小时停用。

关于手术期间如何使用替格雷洛与普拉格雷需更多资料

        会上Verheught和Kappetein博士还讨论了数年前一项研究提出的氯吡格雷的“感染理论”，该研究发现与单独应用阿司匹林的患者相比，术前联合应用阿司匹林与氯吡格雷的患者CABG后的感染风险增高。

        Verheught博士提到，氯吡格雷可能对骨髓有影响，氯吡格雷的前代药物——噻氯匹定广为心脏病学家所用，但不为血液病学家所用，就是因为它可引起中性粒细胞减少症。

        如果该感染理论得以支持，可从某种程度上解释2011年2月发表于JACC上的一项非随机化回顾性研究——PLATO试验的奇怪结果。PLATO试验在接受搭桥术的1261例受试患者中比较了氯吡格雷和替格雷洛的效果。结果显示，尽管两组间出血风险无差异，但与应用氯吡格雷的患者相比，应用替格雷洛的患者的死亡率降低一半，该结果到目前为止无法解释。

        Verheught博士总结称：关于这些新抗血小板药物与手术期间的出血问题尚有许多工作需要做。

其它建议：好的外科医生不发生出血(A good surgeon is a dry surgeon.)

        如果在抗血小板治疗的同时需要进行手术，讨论会上还提供了一些可行的建议。如考虑非体外循环手术可减少出血;以及保持患者体温高于36ºC，因为低温可增加出血。

        应用骨骼化乳内动脉及在重症监护病房中于术中及术后采用自体血回输对减少出血亦有所帮助，如需要的话，可局部和/或全身应用抗纤维蛋白溶解药及血小板。