破除“以药补医”是公立医院补偿机制改革的核心，初期以“取消药品加成”为主，可概括为“三渠道变两渠道”，近期政策演变为在“取消药品加成”基础上，同时降低药品成本、调整医疗服务价格和完善薪酬制度等综合改革，喻为“腾笼换鸟”。

        取消药品加成政策是公立医院补偿机制改革的基础，改革前公立医院药品实行在购进价格基础上加成15%作为零售价的政策，改革后医院以购进价格销售药品，不再赚取价差(俗称“零加成”)。

        取消药品加成政策自提出起就伴随着争议和误解。本研究采用边际收益率作为指标，比较了不同改革路径医院的边际收益率，证明“三渠道变两渠道”改革价值不大，“腾笼换鸟”改革更加科学合理。

改革中四类问题突出

        调研发现，补偿机制改革在推行中暴露出一些问题。

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        试点城市的改革多停留在“三渠道变两渠”阶段。政策组合以“721组合”和“811组合”为主，即取消药品加成造成的医院减收，70%(或80%)靠调整医疗服务价格弥补、20%(或10%)靠增加财政投入弥补、10%靠医院节能降耗消化。

        就患者而言，改革带来的费用负担变化幅度远不及同期医药费上涨幅度。在721组合中，取消药品加成仅能让患者分享到原来药品加成部分30%的利益，患者负担下降相对于药费而言为3.9%1，相对于医药费用而言仅为1.95%。。

        分析2010-2014年卫生统计数据发现，期间门诊次均医药费用及住院人均医药费用复合增长率分别为6.7%和6.5%，均超过改革为患者带来的负担变化，总体上患者负担仍然是增加的。

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        调研发现，医院和政府部门普遍认为，以取药品加成为基础的补偿机制改革会导致医院收入减少。

        一方面医院要承担取消加成引起的部分收入减少(10%)，另一方面担心服务价调整不到位，还担心财政没有补偿或补偿不及时。

        因此，各级政府对改革普遍持谨慎态度，在直辖市中上海分三次取消药品加成(每次取消5%)、天津分二次取消药品加成(每次取消7.5%)、北京仅在5家试点医院取消了药品加成、重庆仅在区县医院取消了药品加成。

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        由于改革红利部分来自药品，再加之政策允许试点城市以市为单位自行采购，一些试点城市在省级集中采购条件下再次议价和采购。

        调研发现，取消药品加成后试点城市药品采购中不规范行为增多：一是设立专用账户，即政府部门或药品采购经办部门开设专用账户，接收新增价差，再根据政府部门对医疗机构绩效考核的结果，将新增价差奖励给医疗机构;

        二是借道公益基金，即药品供应企业先将新增价差“捐赠”给公益基金，再由基金“分配”至相关医院和部门;

        三是药房托管，即医院将药房委托给药品流通企业管理，由受托企业与上游供应商议价;

        四是物流延伸，即药品流通企业将供应链管理信息系统延伸至医院药房，或承接医院院内物流配送工作;

        五是集中配送，医院或政府主管部门将承担药品配送的流通企业数量压缩，由一家或几家企业承担配送业务;

        六是药品GPO，政府组织医院通过一家或几家集团采购组织采购药品，再次与上游供应企业议价。

        上述不规范行为盛行主要缘于取消药品加成后价格调节收入作用失灵，医院无法通过正常的降低采购价方式获得价差收入，被迫采取变通方式。但违法违规。

        上述行为与破除以药补医政策冲突，如安微芜湖，在取消15%的药品加成后，向药品供应企业索要了20%的增值服务费，医院获取的药品差价收入比改革前还多。

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        以边际贡献率为指标对华南某市21家公立医院的财务数据进行分析，计算医疗服务和药品的边际贡献率。该市尚未开展取消药品加成政策相关改革，医院药品仍然实行在采购价基础上顺加15%的政策。不难发现，医疗服务的边际贡献率为71.80%，而药品的边际贡献率仅为11.18%，两者相差较大，一方面提示医院卖药在经济上是不划算的，以药补医违背经济规律，另一方面提示如果降低药品成本、提高医疗服务价格，可以做到保持医院收入不变，而收益倍增。

        改革方式假设采取三渠道变两渠道和腾笼换鸟两种方式。前者假设811，后者假设通过降低药品耗材采购价格、规范使用行为，减少药品耗材成本，设定药品耗材收入占比降低至30%。

        最后，我们测算了改革前和不同改革方式条件下医院的边际收益率，印证了腾笼换鸟式改革的合理性。

        分析发现，改革前医院的边际收益率为51.93%，如果采用三渠道变两渠道方式，医院边际收益率下降0.35%，如果采用腾笼换鸟方式，医院边际收益率提高18.07%。

        综上所述，腾笼换鸟式改革可在不增加患者负担前提下，较大幅度提高医院收益、促进药品价格回归正常、促进药品合理使用，既符合价值规律，又符合医学伦理和公益原则。