我们手头上有一个单侧大量胸腔积液的病人，为了明确诊断，同时也是为了治疗，我们必须得胸腔穿刺抽液或置管引流。操作很顺利，病人回到病床上休息了。十多分钟后护士过来喊你，说刚刚胸穿的病人现在呼吸困难......

        不管是什么原因，对呼吸困难的病人给予吸氧是没错的，立即给予吸氧。这时候我们必须立即思考，到底呼吸困难的原因是什么。

（一）气胸？

        这是必须要考虑到的原因。但胸腔积液穿刺导致气胸多是在操作过程中发生，较少在操作结束后才发生，比如局部浸润麻醉时不小心刺到肺组织(可能性虽小，但有可能)，穿刺针穿刺时刺破肺组织，穿刺针接注射器抽液时抽得过猛导致气胸.....但一般只有在胸腔积液量少时，穿刺针才有可能刺破脏层胸膜而发生气胸，因为此时胸壁与肺脏层胸膜距离较近，且肺脏会随呼吸运动扩张，一不小心就往枪口上撞。像这个病人，单侧大量胸水，术前胸水B超定位提示其液段长度(液性暗区厚度)250px以上(当然要结合液段高度及宽度)，气胸的可能性不大。有学者认为只要液段长度大于150px气胸的发生率就非常低了，毕竟穿刺针的长度有限，且几乎每个操作者都会非常小心。

        值得指出的是，术前B超定位时，操作者最好是能跟过去看看定位具体情况，做到心中有数，穿刺时一定要保持与定位时相同的体位，并常规叩诊，确定穿刺点无误后再操作，操作时记得嘱患者绝不要咳嗽，且必要时术前予强镇咳治疗，术中实在忍不住的话应立即停止操作并出针。工欲善其事必先利其器，传统的带橡胶管穿刺针在穿刺时需长时间保持固定体位和避免咳嗽，此时若通过中心静脉穿刺针置入中心静脉导管引流则具有明显优势。

        病人到底是不是气胸，在了解上述情况后，仍需要我们仔细查体(视触叩听)及必要时急诊床边胸片，如果是气胸，那就按照气胸处理。

（二）血胸？

        大量血胸是可以顷刻毙命的，所以必须迅速排除这种可能性。如果发生血胸，基本上都是在穿刺过程中损伤了肋间血管所致，所以从解剖上来讲，所有的胸腔穿刺教程都警告我们要经肋骨上缘垂直缓慢进针，抽液中应常规固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织。尽管个体会有差异，但这样做损伤到血管的概率是最小的。所以在穿刺时如果抽出血液(应与血性胸腔积液鉴别：血液可凝，而血性胸腔积液不凝，这是因为胸腹膜的去纤维化作用)，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。而如果穿刺很顺利，结束后才发生血胸的可能性应该不大，结合查体及必要时急诊床边胸片，多能明确是否血胸。

（三）胸膜反应？

        所谓的胸膜反应，是指在穿刺抽液时发生头晕、冷汗、心悸、呼吸困难、面色苍白、脉搏细弱等表现(患者可能只有这些表现之一，并非全部)，首次穿刺、精神紧张、空腹和年老体弱是最为常见诱因。而发生胸膜反应的主要原因是胸膜受到刺激引起迷走神经反射所致，所以胸膜反应是在操作过程中发生，而非操作结束后才发生。假如是胸膜反应，应立即停止抽液，平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，监测生命体征，防治休克。有人说，如果你做胸穿还没把患者放倒过，那只能说明你做的还不够多，精辟，笔者做的远不够多。

（四）复张性肺水肿？

        《内科学》在胸腔穿刺并发症中只提了两个并发症，一个是胸膜反应，另一个则是复张性肺水肿。说如果过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。表现为剧烈咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，心率增快，双肺满步湿罗音，PaO2/SpO2下降，如果拍摄胸片则显示肺水肿征，其实就类似心衰肺水肿(非心源性肺水肿)，都是肺水肿，只不过病因诱因不同。

        如何定义“过快、过多抽液”?教科书认为首次抽液不要超过700ml，以后不要超过1000ml，大量胸水者每周抽2-3次。而如果是放置中心静脉导管引流，则需要间断关闭，或者限制速度，而不要“一气呵成”。当我们检查这个病人的引流量时，发现已经达到1300ml了，这个速度应该是相当快了，我们需要检讨自己的工作。患者现在呼吸困难(较轻微)，心率110次/分，但并无咳嗽、咳泡沫痰、氧和转差等表现，肺部停止也无明显湿罗音，经过夹管、吸氧及休息后逐渐好转。患者是否能诊断为复张性肺水肿?即使是该诊断，也是轻症的。如果是严重的典型的复张性肺水肿，则需要酌情给予利尿、糖皮质激素及必要时机械通气治疗(无创或有创)。

        您认为患者呼吸困难的原因是什么?欢迎留言讨论。

参考文献

        1、何剑波等.胸腔穿刺并发气胸原因分析及预防对策.温州医学院学报2011

        2、杨燕飞等.复张性肺水肿的诊断及思考.医学信息2010