加速部分乳腺照射(accelerated partial breast irradiation，APBI)是指乳腺癌切除部位的局部照射，是一种新的治疗方式，与全乳房照射(whole breast irradiation，WBI)相比，可以极大地缩短乳腺癌辅助放疗疗程，减少正常组织辐射暴露，累及心肺的不良反应风险小。

        自从上世纪90年代末出现，APBI一直备受放疗界的关注。最新证据显示，在“适宜”的患者中，APBI在延长生存时间和控制早期乳腺癌局部复发方面效果与WBI相当。目前，美国已经有超过75000女性乳腺癌使用这种方式行辅助放疗。

APBI方式

近距离放疗

APBI方式包括(brachytherapy，BT)，(intraoperative radiotherapy，IORT)和(Three-dimensional radiation therapy，3DCRT)/(intensity modulated radiotherapy，IMRT)。

组织间插植放疗

近距离放疗(BT)，包括(interstitial brachytherapy，IBT)和(balloon intracavity brachytherapy，BIBT)。

术中电子线照射

术中放疗(IORT)包括和。

美国放射肿瘤学会（ASTRO）指南更新

        本次更新以美国放射肿瘤学会(American Society for Therapeutic Radiology and Oncology，ASTRO)指南2009版为基础。更新内容显示，越来越多的早期乳腺癌女性患者，肿瘤切除后行APBI，包括年轻患者和导管内原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)患者。

        2009版ASTRO在APBI共识中声明，在临床研究框架外的APBI患者选择标准分为三组：

◆适宜行APBI的患者

，其标准是年龄≥60岁、肿瘤≤2 cm、切缘阴性至少超过2 mm、淋巴结(-)、ER(+)、无淋巴-血管间隙浸润和单中心病变。乳腺导管内原位癌(DCIS)不适宜作APBI;

◆可考虑行APBI但须慎重对待的患者

，其标准是年龄<60岁、T2期病变、DCIS≤3 cm、切缘阴性<2 mm、局灶性淋巴-血管间隙浸润、多灶或多中心病变、浸润性小叶癌和ER(-);

◆不适宜行APBI的患者

，其标准是新辅助化疗后、肿瘤>3 cm、切缘(+)、淋巴结(+)、未作腋窝手术、广泛淋巴-血管间隙浸润、DCIS>3 cm和BRCA 1或2突变。

        2009版与更新内容对比如下图：

这些患者通过时间更短、更具有针对性的APBI，能达到与长达数周的全乳照射一样的肿瘤控制效果。

该指南发布当天，ASTRO指南工作组主席Jay R.Harris教授表示，随着临床试验的成熟和证据的积累，能够更全面的了解可从APBI中获益的患者，且APBI的效果远大于预期。

更新的共识APBI解决的关键问题

可行APBI的患者

行APBI患者需考虑年龄、DCIS和手术切缘情况。

        ◆50岁以上的乳腺癌患者适用APBI;

        ◆40-49岁符合其他病理标准的患者归为可考虑行APBI但须慎重对待;

        ◆不符合病理标准的患者不适用

        ◆40岁以下的患者(2009年版小于50岁的患者)不适用APBI。

        低风险DCIS患者第一次在ASTRO指南中认为适合行APBI。(低风险DCIS定义为筛查诊断后显示低-中等核分裂相、肿瘤大小≤2.5cm、手术切缘阴性≥3mm的DCIS)

手术切缘的现行标准仍保持不变。

        ◆切缘阴性≥2mm，适行APBI，

        ◆切缘接近或小于2mm，为APBI相对适应症;

        ◆切缘阳性不适合行APBI。

可以行术中放疗（IORT）的患者

        IORT采用电子束或低能X射线在手术过程中行部分乳腺照射(APBI)，属于近距离照射和外照射的一种替代治疗。

        然而，利用术中照射技术实施APBI的两项Ⅲ期随机对照临床试验(TARGIT研究和ELLIOT研究)却均得出了阴性结果，IORT组的同侧乳腺肿瘤复发(IBTR)的风险显著高于常规全乳放疗(WBI)组。

        ◆ELIOT临床试验中，中位随访5.8年，电子术IORT后5年IBTR风险为4.4%(35/651)，而WBI后为0.4%(4/654)。

        ◆TARGIT临床试验中,，中位随访2.4年，低能X射线IORT后5年IBTR风险为3.3%(23/3375)，而在WBI组1.3%(11/3375)。

IORT治疗后，医生应至少常规随访10年，观察肿瘤有无复发

因此，指南更新推荐：，且电子术IORT仅限于“适宜”行APBI的患者。

        而低能量X射线IORT仅用于前瞻性研究或在临床试验中的患者。指南更新推荐仅限于“适宜”行APBI的浸润性女性乳腺癌患者使用低能量X射线IORT。

结语

        APBI在我国还处于起步阶段，仅在少数医院中应用。ASTRO共识声明更新对我们开展这方面的临床研究有很好的指导意义。

        参考文献：Correa C, Harris EE, Leonardi MC, et al. Accelerated Partial Breast Irradiation: Executive summary for the update of an ASTRO Evidence-Based Consensus Statement[J]. Pract Radiat Oncol, 2016